于興寶

( 七臺(tái)河市七煤醫(yī)院骨三科 ， 黑龍江 七臺(tái)河 154600 )

踝關(guān)節(jié)骨折為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。該疾病患者通常合并下脛腓分離現(xiàn)象。這種情況會(huì)引發(fā)患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變差，因此病患需要通過(guò)手術(shù)予以治療。倘若病患未能在第一時(shí)間獲得行之有效的治療，將會(huì)造成踝關(guān)節(jié)疼痛以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良癥狀[1]。對(duì)于此類(lèi)疾病，通常以拉力螺釘固定為主。為了全面分析踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓骨分離疾病應(yīng)用手術(shù)治療的臨床效果結(jié)合實(shí)際情況，本文選擇2016年7月-2018年7月，我院收治的106例該疾病患者為研究對(duì)象。并對(duì)部分病患應(yīng)用了拉力螺釘固定治療。得出心得，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2016年7月-2018年7月我院收治的106例踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓骨分離患者為研究對(duì)象。經(jīng)診斷以及相關(guān)檢查，受試者確診。符合衛(wèi)計(jì)委最新頒布的關(guān)于此類(lèi)疾病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。病患均為新鮮性損傷，在入院之后實(shí)施踝關(guān)節(jié)的側(cè)位、正位X線(xiàn)片檢查，確診為此類(lèi)疾病。在此其中，男患者64例，女患者42例。年齡區(qū)間為25.68-67.56歲，平均年齡為(37.62±1.52)歲。從受傷位置來(lái)看，右側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折共計(jì)66例，左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折共計(jì)40例?；颊邠p傷原因：重物砸傷10例，扭傷20例，墜落傷34例，交通意外42例。在所有患者中，開(kāi)放性骨折共計(jì)6例。病患從受傷到入院時(shí)間為2.5-15天。平均時(shí)間為(5.87±0.32)天。從骨折類(lèi)型來(lái)看依照Lauge-Hansen分型：旋后-外旋型4°6例、2°38例。旋前-外展型3°14例，2°18例。旋前-外旋型4°共計(jì)22例，3°共計(jì)8例。受試者自愿參加實(shí)驗(yàn)調(diào)查，在此同時(shí)簽署了知情同意書(shū)。依照就診次序，將其隨機(jī)分為對(duì)照、觀(guān)察2組。在此其中觀(guān)察組62例，對(duì)照組44例。經(jīng)比較證實(shí)2組受試者基線(xiàn)資料無(wú)明顯差異，P>0.05。具有可比性。

2 方法：2組受試者均接受常規(guī)化膜外麻醉。對(duì)于旋后-外旋2°的病患，應(yīng)當(dāng)使用腓骨后緣縱行切口；而對(duì)于旋前-外展型2°患者，應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)踝切口。其余各個(gè)類(lèi)型均要顯露出后踝。同時(shí)延長(zhǎng)內(nèi)踝切口。在此之后，向后方剝離，可暴露后方的骨折線(xiàn)[2]?；颊呤中g(shù)中具體整復(fù)順序?yàn)椋和怩?、?nèi)踝、后踝、下脛腓關(guān)節(jié)。對(duì)于后踝骨折患者，依照骨折線(xiàn)累及關(guān)節(jié)面規(guī)格情況，可以利用可吸收螺釘、帶螺紋空心螺釘以及松質(zhì)骨螺釘加以處理。其應(yīng)和骨折線(xiàn)垂直固定內(nèi)踝以及外踝骨折患者，均使用鋼板螺釘實(shí)施固定。如果患者同時(shí)合并三角韌帶斷裂，必須予以縫合修復(fù)。骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性強(qiáng)與脛距關(guān)節(jié)外側(cè)上方2cm確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)。同時(shí)利用2個(gè)拉力螺釘平行在脛骨關(guān)節(jié)朝向前方傾斜25°-30°進(jìn)釘[3]。觀(guān)察組受試者拉力螺釘應(yīng)貫穿2層腓骨皮質(zhì)以及外側(cè)脛骨皮質(zhì)。對(duì)照組拉力螺釘應(yīng)貫穿兩側(cè)腓骨皮質(zhì)和2層脛骨皮質(zhì)。在完成手術(shù)之后，可利用石膏托全面固定患者的踝關(guān)節(jié)保持功能位。1個(gè)月之后去石膏，不負(fù)重開(kāi)展踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。3個(gè)月后逐步進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：本實(shí)驗(yàn)依照Mazur關(guān)節(jié)癥狀以及功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。詳細(xì)包含：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、使用支具或者拐杖、具體行走距離、疼痛感、步行等等。詳細(xì)判別標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)秀：92分以上；良好：87-92分；尚可：65-86分；差：65分以下。優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本實(shí)驗(yàn)使用SPSS21.0軟件包，對(duì)計(jì)數(shù)資料使用x2計(jì)算，當(dāng)P<0.05.視為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

5 結(jié)果

5.1 2組受試者治療效果比較：觀(guān)察組內(nèi)優(yōu)秀38 例，良好18 例，尚可2例，差4例。觀(guān)察組受試者治療優(yōu)良率為90.32 %。對(duì)照組內(nèi)優(yōu)秀 20例，良好8 例，尚可10 例，差6例。對(duì)照組受試者治療優(yōu)良率為63.64 %。相較于對(duì)照組，觀(guān)察組受試者治療優(yōu)良率明顯更高，P<0.05。

5.2 2組預(yù)后情況對(duì)比：對(duì)106例患者開(kāi)展隨訪(fǎng)。平均時(shí)間為(2.58±2.64)個(gè)月。受試者骨折愈合時(shí)間為4-6個(gè)月。從愈合情況來(lái)看，I期傷口愈合共計(jì)102例。4例患者發(fā)生傷口紅腫現(xiàn)象。經(jīng)換藥之后全面愈合。不存在顯著感染、骨髓炎案例。經(jīng)手術(shù)治療后1個(gè)月內(nèi)，觀(guān)察組受試者發(fā)生拉力螺釘松動(dòng)共計(jì)4例，占據(jù)6.45%。對(duì)照組受試者拉力螺釘松動(dòng)2例，占4.55%。發(fā)現(xiàn)之后取出松動(dòng)的拉力螺釘，患者好轉(zhuǎn)。剩余患者均在4個(gè)月之內(nèi)取出下脛腓關(guān)節(jié)螺釘。觀(guān)察組中出現(xiàn)拉力螺釘斷裂者共計(jì)2例，對(duì)照組出現(xiàn)拉力螺釘斷裂者共計(jì)10例。相較于對(duì)照組，觀(guān)察組受試者拉力螺釘斷裂率明顯更低，P<0.05。

討 論

踝關(guān)節(jié)骨折為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。最近幾年，該疾病的發(fā)生概率呈現(xiàn)出了逐年上升的趨勢(shì)。人體的踝關(guān)節(jié)主要由距骨、脛骨以及腓骨下端所構(gòu)成。幾乎整個(gè)人體重量均附載于踝關(guān)節(jié)之上。由此能夠看出，踝關(guān)節(jié)為一個(gè)高度適配負(fù)重關(guān)節(jié)類(lèi)型。

當(dāng)該關(guān)節(jié)在承受重量時(shí)，其就會(huì)以恒定的方式接觸地面，如果用力發(fā)生不適宜的變化，踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面正常功能以及骨質(zhì)改建將會(huì)受損[4]。踝關(guān)節(jié)的退行性病變正是因?yàn)榇祟?lèi)長(zhǎng)時(shí)間生物學(xué)環(huán)境改變所引起。相關(guān)研究證實(shí)，如果距骨向外移動(dòng)，就會(huì)引發(fā)踝關(guān)節(jié)負(fù)重面積下降。因?yàn)樨?fù)重面積有所降低，應(yīng)力過(guò)于集中。久而久之就會(huì)引發(fā)踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性病變。所以說(shuō)，利用有效方式保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有著相當(dāng)重要的現(xiàn)實(shí)意義。從引發(fā)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的因素方面來(lái)看，主要為腓骨長(zhǎng)度變化、韌帶受損、腓骨長(zhǎng)短肌損傷以及下脛腓聯(lián)合分離等等。有效維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)重點(diǎn)還包含了做好下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定工作。倘若該關(guān)節(jié)分離，踝穴就此加寬，進(jìn)而在一定程度上改變了人體踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)環(huán)境，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能異常。由此能夠看出，積極恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為治療此類(lèi)疾病的關(guān)鍵所在[5]。針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓骨分離患者，其治療必須以維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定為基礎(chǔ)，積極恢復(fù)下脛腓關(guān)節(jié)正確解剖關(guān)系。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)證實(shí)，踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓關(guān)節(jié)分離患者在術(shù)前麻醉之后，利用C壁X線(xiàn)設(shè)備攝片，全面對(duì)比雙側(cè)踝穴和下脛腓關(guān)節(jié)應(yīng)力為正位片情況，以判斷是否存在下脛腓關(guān)節(jié)分離現(xiàn)象。這種檢查方法所取得的陽(yáng)性率可以達(dá)到90.3%，另有學(xué)者指出，在患者接受手術(shù)過(guò)程中與骨折固定之后，利用外旋應(yīng)力X線(xiàn)透視設(shè)備測(cè)定并對(duì)比雙側(cè)踝關(guān)節(jié)脛腓關(guān)節(jié)間隙差異，如果兩側(cè)的差異在1mm以上時(shí)，即可診斷為下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)100%。從是否需要實(shí)施內(nèi)固定角度來(lái)講，其完全取決于腓骨長(zhǎng)度恢復(fù)情況、腓骨固定和內(nèi)側(cè)重建詳情。在進(jìn)行手術(shù)中，需要進(jìn)行外旋應(yīng)力位X線(xiàn)檢查。倘若內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)腔隙在2mm以上，則證實(shí)為不穩(wěn)定。需要使用拉力螺釘進(jìn)行固定。當(dāng)前對(duì)于有效固定下脛腓關(guān)節(jié)拉力螺釘螺紋需要穿過(guò)脛骨單側(cè)還是雙側(cè)的皮質(zhì)還沒(méi)有定論。

本組實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果證實(shí)，在固定下脛腓關(guān)節(jié)拉力螺釘穿透3層皮質(zhì)和穿透4層皮質(zhì)同樣具備優(yōu)秀的穩(wěn)定性。并且值得說(shuō)明的是，相較于后者，前者的斷定率更低。通過(guò)術(shù)后隨訪(fǎng)可證實(shí)，和對(duì)照組相比觀(guān)察組受試者治療優(yōu)良率明顯更好，P<0.05。之所以出現(xiàn)這種情況，主要因?yàn)橄玛P(guān)節(jié)拉力螺釘穿透了3層皮質(zhì)骨之后，早期可以達(dá)到穩(wěn)固牢定的效果。且隨著患者固定時(shí)間的延長(zhǎng)，固定在脛骨外側(cè)，螺釘部分會(huì)由于踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，進(jìn)而引發(fā)脛骨內(nèi)部分螺釘四周骨質(zhì)由于應(yīng)力集中，發(fā)生改建。在這種情況下，擰入脛骨內(nèi)的螺釘出現(xiàn)部分松動(dòng)。此刻人體踝關(guān)節(jié)四周組織已完成了基本化修復(fù)。下脛腓關(guān)節(jié)的拉力螺釘松動(dòng)允許少部分踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，其更為符合人體生物學(xué)要求。因此可以取得更為顯著的功能恢復(fù)率。