劉 團(tuán)，張曉輝，張馨月，劉 楊，南紅梅*

（1．長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117；2．長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021）

圍絕經(jīng)期是指女性絕經(jīng)前后的一段時(shí)期，由于機(jī)體內(nèi)分泌代謝的紊亂，降低了身體適應(yīng)外部環(huán)境的能力，就會(huì)出現(xiàn)一系列自主神經(jīng)、精神、心理紊亂的臨床癥狀和體征。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究，失眠是其中發(fā)病率較高的一種癥狀。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對此病的論治多從“絕經(jīng)前后諸癥”、“不寐”入手。女性本身的生理特點(diǎn)就是血不足，而在七七這一階段腎精虧虛，天癸沖任不足，就容易出現(xiàn)不寐、心煩等一系列的癥狀。女性在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)失眠的比率較其他階段大大提升。其中就有臨床數(shù)據(jù)分析稱其證候變化的主要特點(diǎn)是腎陰虛、肝氣滯。而脾虛、心神失養(yǎng)是重要的發(fā)病原因[1]。

2 病案舉例

病案1

王某，女，47歲，2018年4月3日初診。主訴：間斷性失眠1年，加重1周。主要表現(xiàn)為入睡困難，常需4-5個(gè)小時(shí)才能入睡，睡后易醒，常有噩夢，伴有盜熱汗出，心悸，乏力，易激惹，兩脅脹痛，納差，小便略黃，大便可。既往史：發(fā)現(xiàn)血壓異常3個(gè)月，未規(guī)律監(jiān)測血壓及正常服用降壓藥物；月經(jīng)史：停經(jīng)半年。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦澀。診斷：（1）不寐肝郁化火證；（2）絕經(jīng)前后諸癥。依據(jù)患者癥舌脈予中藥湯劑口服，方以自擬方為主，具體藥物為：柴胡20 g，醋香附20 g，川芎20 g，陳皮20 g，炒枳殼20 g，砂仁15 g，炒酸棗仁30 g，炙遠(yuǎn)志15 g，生牡蠣30 g（先煎），生龍骨30 g（先煎），炒梔子15 g，菊花20 g，琥珀7.5 g（沖服）。上方7劑，水煎服，早晚飯后口服。4月10日復(fù)診，睡眠較前有所改善，納可，舌黯紅，苔黃，脈弦澀。上方加全蝎6 g，炒桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g。上方7劑，繼續(xù)口服。4月17日復(fù)診，睡眠情況好轉(zhuǎn)，躺下1小時(shí)即可入睡。琥珀改為5 g，去桃仁、紅花。上方14劑。

按：本案患者目前停經(jīng)半年，正屬圍絕經(jīng)期內(nèi)，仔細(xì)問診發(fā)現(xiàn)患者1周前與人發(fā)生爭執(zhí)，結(jié)合癥狀，考慮由于情志不暢引起肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣郁則血瘀，而且患者目前正處于圍絕經(jīng)期內(nèi)，腎陰虛不能滋養(yǎng)肝木，疏泄失職，氣血陰陽失于平衡。本方總以柴胡疏肝散為主方，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”的原理，治療應(yīng)以疏肝調(diào)理氣機(jī)。方中取柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁加以升陽。香附疏肝理氣，川芎行氣活血。輔以陳皮、枳殼、砂仁以健運(yùn)脾氣，祛濕化痰。酸棗仁具備養(yǎng)心安神作用，在現(xiàn)代藥理研究中發(fā)現(xiàn)與戊巴比妥鈉合用有明顯的協(xié)同作用[2]。氣郁日久化火，故以梔子、菊花清熱瀉火除煩。琥珀在睡前半小時(shí)沖服，以助安神。氣行則血行，氣郁日久致血瘀明顯，故二診加全蝎、當(dāng)歸、桃仁、紅花以活血通絡(luò)。諸藥相合，共奏疏肝行氣、活血通絡(luò)之功。

病案2

趙某，女，49歲，2018年5月3日初診。主訴：失眠半個(gè)月。因半個(gè)月前家庭矛盾，出現(xiàn)失眠，主要表現(xiàn)為難以入睡，睡眠中做夢且容易驚醒，多夢，心煩，無口干口苦，易生氣，偶感舌頭發(fā)硬，食可，二便正常，眼干，記憶力下降。舌體大，舌質(zhì)紅，苔干，脈弦滑數(shù)。診斷：1.不寐肝郁化火證。依據(jù)患者癥舌脈予中藥湯劑口服，方以自擬方為主，具體藥物為：柴胡25 g，黃芩10 g，丹皮20 g，梔子20 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），夏枯草20 g，姜半夏10 g，炒白術(shù)15 g，黨參15 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草10 g。上方7劑，水煎服，早晚飯后口服。5月10日復(fù)診，癥狀較前好轉(zhuǎn)，口干，舌質(zhì)紅，苔黃干，脈弦滑數(shù)。前方去夏枯草，加厚樸20 g，石菖蒲20 g，遠(yuǎn)志10 g。上方14劑，水煎服，早晚飯后口服。5月24日復(fù)診，癥狀好轉(zhuǎn)，每夜可入睡6～7小時(shí)，脈沉弦，舌質(zhì)紅，苔黃干。前方加白芍20 g，茯苓30 g。上方14劑，繼續(xù)口服。

按：分析本案患者可得出該患者病機(jī)為情志抑郁，少陽氣機(jī)不暢；故本方以小柴胡湯為主方，柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，宣泄氣機(jī)之郁滯；黃芩苦寒，清泄少陽半里之熱，是和解少陽的黃金組合。氣郁日久化火，故在柴胡疏肝理氣的基礎(chǔ)上，加以丹皮、梔子疏肝養(yǎng)血，丹皮、梔子使全方除了疏肝養(yǎng)血外，增加其清肝瀉火的作用，補(bǔ)肝體，又助肝用。龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神。加以白術(shù)健脾祛濕，黨參補(bǔ)中益氣，姜、棗合用生發(fā)脾胃之氣。甘草調(diào)和諸藥。二診患者痰濕象明顯，加以石菖蒲、遠(yuǎn)志以祛痰和胃。三診加入白芍以平肝止痛，茯苓健脾寧心。全方共奏疏肝理氣，清熱瀉火，收效較好。

3 體 會(huì)

圍絕經(jīng)期失眠的病因病機(jī)較為復(fù)雜，現(xiàn)代中醫(yī)對于失眠主要從肝、腎兩個(gè)方面進(jìn)行論治。但是在臨床中也要根據(jù)患者具體癥狀來進(jìn)行辯證分析，不能拘泥于定論，注意靈活用藥。