黃曉云 潘鑫 陳達慶 吳敏 章衡 何斌 劉碧俊

院前急救是公共衛(wèi)生服務(wù)保障體系的重要組成部分。隨著現(xiàn)代人的急救意識逐漸增強,院前急救的需求量明顯加大,因而院前急救任務(wù)也日益加重[1]。院前急救有相當(dāng)數(shù)量的患者是以昏迷為首發(fā)癥狀出診的。昏迷患者是腦部高級神經(jīng)活動受抑制至昏迷的病理狀態(tài),引發(fā)的原因非常復(fù)雜?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)不能給急救醫(yī)師提供及時、有效的病情信息,更加大了院前現(xiàn)場急救診治難度,急救反應(yīng)速度、診斷正確率及現(xiàn)場急救效果更直接關(guān)系著昏迷患者的生命安全及預(yù)后[2]。筆者選擇鎮(zhèn)江轄市區(qū)九家醫(yī)院自2017年6月至2018年5月收治的208例昏迷患者進行回顧性分析,通過綜合分析臨床資料，探討院前急救和健康管理干預(yù)措施。現(xiàn)報告如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準：因昏迷呼叫院前急救的患者，并由院前急救途中監(jiān)護轉(zhuǎn)運至醫(yī)院。排除標(biāo)準：初始昏迷患者已清醒自行離開或經(jīng)處理后蘇醒并拒絕由救護車轉(zhuǎn)送醫(yī)院者。共納入鎮(zhèn)江轄市區(qū)九家醫(yī)院自2017年6月至2018年5月收治的因昏迷呼叫的院前急救患者208例，其中男性116例(55.77%)，女性92例(44.23%)；年齡18～98歲，平均(54.5±8.5)歲。腦血管意外67例(23.93%)，嚴重創(chuàng)傷45例(21.63%)，心血管疾病28例(13.46%)，急性中毒33例(15.87%)，糖尿病合并各種并發(fā)癥15例(7.21%)。

二、方法

院外“120”出診以救護車為單位,以醫(yī)師為小組長,由醫(yī)師、護士、駕駛員、擔(dān)架員組成急救班組。(1)出車:①急救班組接到“120”指令后,與擔(dān)架員立即上救護車。②駕駛員確認人員到齊后按GPS車載顯示器上“駛向現(xiàn)場”鍵,同時打開警報、警燈,出車駛向現(xiàn)場。③急救醫(yī)師坐在副駕駛座位,主動用車載電話和報警人取得聯(lián)系,再次確認地址和病情。(2)到達現(xiàn)場:①醫(yī)務(wù)人員迅速下車,迅速攜帶急救包、氧氣枕、急救箱,擔(dān)架員帶上簡易擔(dān)架并協(xié)助醫(yī)師帶上所必備的醫(yī)療器械,緊跟醫(yī)務(wù)人員到達現(xiàn)場。②駕駛員按GPS車載顯示器上“到達現(xiàn)場”鍵,停好車輛,打開車門,拉下車載擔(dān)架車后及時協(xié)助到達現(xiàn)場協(xié)助救治及搬運。(3)現(xiàn)場急救:①所有人員按急救標(biāo)準程序,各司其職,不遺漏過程及細節(jié),記錄患者GCS評分,結(jié)合發(fā)病時間、地點、環(huán)境和現(xiàn)場物證做出初步診斷,立即采取有效處置措施,常規(guī)監(jiān)測呼吸、心率、血壓、脈氧。②幫助患者保持平臥位,及時清除呼吸道分泌物、異物或嘔吐物,防止誤吸,常規(guī)吸氧;對GCS評分在8分以下者給予面罩給氧或現(xiàn)場氣管插管給氧,并實施心肺復(fù)蘇。③開通靜脈,結(jié)合病因?qū)ΠY治療。④治療完畢,清點物品,收集治療廢物,清理后帶離現(xiàn)場。(4)安全有序送往醫(yī)院。

三、評價指標(biāo)

根據(jù)昏迷患者病情進展情況分為臨床好轉(zhuǎn)、無變化、惡化、死亡。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析處理,多組比較用非參數(shù)檢驗的Kruskal-Wallis檢驗,組間兩兩比較用Dunnett’s T檢驗,計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,病種、轉(zhuǎn)歸相關(guān)性研究采用spearman秩相關(guān)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、性別與年齡

發(fā)病年齡段主要集中在45～65歲,且超過45歲以上發(fā)病者占76.44%。

二、病種分類

昏迷患者中腦血管意外67例(32.21%),病例包括腦出血、腦梗死;嚴重創(chuàng)傷45例(21.63%),包括顱腦外傷和多發(fā)傷;心血管疾病28例(13.46%),包括猝死、心肌梗死、主動脈夾層、惡性高血壓等;急性中毒33例(15.87%)，包括酒精中毒、一氧化碳中毒、有機磷農(nóng)藥中毒、藥物中毒、毒品中毒等。其他糖尿病合并各種并發(fā)癥15例(7.21%),包括高滲性非酮癥糖尿病昏迷、糖尿病酮癥酸中毒和低血糖;其他20例(9.62%)。

三、病情轉(zhuǎn)歸

208例昏迷患者中現(xiàn)場急救死亡37例,其中26例(12.50%)在急救人員到達現(xiàn)場前已死亡,11例(5.29%)在現(xiàn)場急救中仍無效死亡,2例(0.96%)現(xiàn)場經(jīng)搶救有效但在轉(zhuǎn)運途中死亡。惡化13例(6.25%),無變化26例(12.50%),有效104例(50.00%),顯效26例(12.50%)。

四、搶救效果

經(jīng)現(xiàn)場急救后,意識恢復(fù)患者108例(51.92%)，意識無變化者63例(30.29%)，穩(wěn)定并安全轉(zhuǎn)入院內(nèi)169例(81.25%)，現(xiàn)場死亡37例(17.79%)，途中死亡2例(0.96%)，搶救成功率為81.25%。

五、文化層次

通過與患者家屬或關(guān)系密切人員接觸,了解患者病史特點的同時,流行性調(diào)查患者的職業(yè)、文化程度以及健康教育狀況:院前急救昏迷患者208例中文盲28例(13.46%),小學(xué)文化46例(22.12%),中學(xué)文化54例(25.96%),大中專文化29例(13.94%),大學(xué)及以上51例(24.52%),低等文化程度如小學(xué)及文盲74例(35.58%)，中學(xué)文化程度54例(25.36%)，中專及以上文化程度80例(38.76%)。

六、健康教育

208例院前急救昏迷患者中,從未接觸任何健康宣教活動26例(12.50%),僅參加個體化健康教育45例(21.63%),僅參與過公眾健康咨詢103例(49.52%)，個體化健康教育與公眾健康咨詢兩者均參與過的34例(16.35%)。

討 論

院前急救患者疾病譜主要是創(chuàng)傷、中毒、心腦血管疾病,發(fā)病高峰時段是9:00～12:00與18:00～21:00,心腦血管疾病好發(fā)于冬季,中毒、創(chuàng)傷多見于夏季[3]?；杳曰颊哒加邢喈?dāng)數(shù)量,不少專家學(xué)者也對因昏迷呼叫院前急救的發(fā)病原因、臨床診斷、治療以及影響因素進行研究分析,并提出一些臨床解決辦法。丘韶智等[4]86個文獻資料認為只有對昏迷患者實施積極有效、正確的院前急救方法才能為院內(nèi)治療提供時間并創(chuàng)造機會。黃國富等[5]2個資料建議標(biāo)準程序化院前急救可以提高院前快速反應(yīng),提高搶救成功率。但對于院前昏迷患者救治全過程和流行學(xué)調(diào)查及相關(guān)干預(yù)措施等方面未見詳盡的研究報道。臨床數(shù)據(jù)表明,院前急救在患者昏迷的30 min之內(nèi)是搶救的最佳時機,可以降低昏迷死亡率和致殘率,也有助于診斷,通過分析院前急救患者的基礎(chǔ)資料,對患者病情進行初步評估,對做好院前急救準備具有重要參考價值。

一、臨床經(jīng)驗積累

1.病因診斷:需要從親友了解患者有無高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、外傷、中毒等病史,追詢發(fā)病過程等。

2.伴隨癥狀:同時詢問患者是否伴有肢體癱瘓、瞳孔不等大及病理反射陽性,多考慮為腦血管疾病、顱內(nèi)血腫等;是否伴有瞳孔縮小,多見于有機磷中毒、腦干出血、巴比妥類藥物及嗎啡、海洛因等中毒;是否伴有腦膜刺激征、高熱,多見于休克、內(nèi)臟出血、心肌梗死等;是否伴有口腔異味,如糖尿病酮癥酸中毒有爛蘋果味,尿毒癥有尿味,肝昏迷有肝臭味,有機磷中毒為大蒜味,酒精中毒為酒味,多有助于臨床診斷。

3.分類救治:院前急救具有自身的特點[6],需要健全的院前急救體系以及從政策、組織、實施等各環(huán)節(jié)優(yōu)化和規(guī)范管理模式爭分奪秒,否則易耽擱寶貴的搶救時間導(dǎo)致預(yù)后很差?；杳曰颊叨酁橹匦惋B腦損傷,并發(fā)癥多,正確的院前救護是顱腦損傷患者預(yù)后的關(guān)鍵因素,需要根據(jù)患者昏迷原因、臨床表現(xiàn)進行綜合診斷為患者制定出合理、有效的對癥方案并及時展開搶救,取得有效的治療效果,提高搶救成功率[7]。對于心腦血管病變昏迷患者應(yīng)進行迅速的全面檢查,根據(jù)不同的病情、誘因、發(fā)病的急緩,在第一時間進行準確的診斷以及針對性治療,急救班組分工協(xié)作、貼心護理,則能有效保證搶救成功率;對于嚴重創(chuàng)傷昏迷患者,確切院前急救措施與效果,對穩(wěn)定并改善患者病情縮短急診搶救時間、住院時間、降低急診費用有積極影響[8];對于糖尿病并發(fā)癥昏迷患者,可給予系統(tǒng)性的救治方案、及時檢測血糖及做降糖處理對保障患者的生命安全意義重大[9]。

因此,從病因診斷、伴隨癥狀和分類救治積累臨床經(jīng)驗,一旦接到指令,盡快趕赴現(xiàn)場,詳細詢問患者病史,迅速檢查明確病因,準確有效的搶救措施是搶救成功的關(guān)鍵[10]。

二、院前急救路徑管理

建立規(guī)范化、標(biāo)準化的院前急救臨床路徑,既能保證出診過程順利,又能實現(xiàn)院前院內(nèi)急救的一體化,達到不誤診、不遺漏,最終提高急危重癥患者的搶救成功率。

1.快速反應(yīng):急救班組接到“120”指令后2 min之內(nèi)出車,3個有效電話,確認地址及病情,指導(dǎo)現(xiàn)場急救措施。

2.準確評估:到達現(xiàn)場的醫(yī)師快速查體詢問、初步判斷,護士檢測生命體征,駕駛員調(diào)整車向,按GPS車載顯示器上“到達現(xiàn)場”鍵,擔(dān)架員迅速攜帶擔(dān)架協(xié)助待命。

3.現(xiàn)場急救:幫助患者保持平臥位,明確最危及生命的病癥,開放氣道,開通靜脈,結(jié)合病因?qū)ΠY治療,監(jiān)測生命體征。

4.安全轉(zhuǎn)運:有效控制病情后盡快轉(zhuǎn)運。注意途中安全監(jiān)護,聯(lián)絡(luò)接收醫(yī)院急診,并告知病情(初步診斷、主訴、呼吸、脈搏)、院前治療以及預(yù)計到達醫(yī)院時間,請求做好接收、會診準備。

5.妥善交接:充分醫(yī)患溝通,避免醫(yī)療糾紛,及時書寫急救病歷,對出診全過程逐項詳細記錄,與送達醫(yī)院醫(yī)護人員簽字交接。

三、健康宣教干預(yù)

隨著人們生活水平的提高,飲食習(xí)慣改變,運動量減少,越來越多的人對疾病及健康認識水平不斷提高,并開始關(guān)注自身疾病的預(yù)防及健康管理。在西方,健康干預(yù)已非常普遍,針對健康人群、亞健康人群、患病人群的健康危險因素進行全面監(jiān)測、分析、評估、預(yù)測、干預(yù)和維護的全過程;它已成為醫(yī)療體系中非常重要的一環(huán)。

1.健康體檢:可以全面檢測人群健康危險因素(發(fā)現(xiàn)健康問題)、評估(認識健康問題)、干預(yù)(解決健康問題),并通過再檢測、再評估、再干預(yù),以減少心腦血管等疾病的發(fā)生,降低患病風(fēng)險從而有效地預(yù)防疾病并改善自己的健康[11];也可以通過軟件及互聯(lián)網(wǎng)的形式收集和管理,建立健康及疾病危險性評價、跟蹤、健康行為指導(dǎo)的個人健康信息,變被動的疾病治療為主動的健康管理,達到節(jié)約醫(yī)療費用支出、維護健康和促進健康的目的。

2.健康教育:一是加強社區(qū)急救知識的宣傳,改善不健康生活方式,組織城鄉(xiāng)居民開展急救培訓(xùn),尤其針對高發(fā)生率的危重疾病提升城區(qū)居民對常見疾病的院前急救知識和自救能力,提高搶救成功率。二是實施系統(tǒng)性的健康教育推動高?；颊呒彝コ蓡T的宣教干預(yù)。采用生活方式干預(yù)、危險因素干預(yù)、樹立積極心態(tài)、發(fā)病后應(yīng)對措施及居家隨訪干預(yù)等方式,全面健康宣教有利于提升高危人群的健康知識知曉度,有效控制危險因?qū)︻A(yù)防高危重癥具有積極作用。

總之，昏迷患者院前發(fā)病原因依次為心腦血管疾病、嚴重創(chuàng)傷、急性中毒、糖尿病并發(fā)癥及其他急癥，急救人員“平時”積累臨床經(jīng)驗，同時，針對不同層次人群，開展多形式的健康宣教干預(yù)；“戰(zhàn)時”實施臨床路徑管理，加快院前急救反應(yīng)時間，規(guī)范現(xiàn)場救治流程，避免誤診漏診，及早有效救護措施，對于避免昏迷患者死亡，提高搶救成功率、降低傷殘率方面大有幫助，值得臨床推廣。