肖蔚林 王均華 李麗娟 史曉林*

骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。原發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在老年人群，以絕經(jīng)后女性多見，患者骨微結(jié)構(gòu)改變、骨量減少及骨骼脆性增加，臨床表現(xiàn)主要為骨折、骨痛、佝僂等［1］。骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果，即發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。原發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位主要是胸腰椎、髖部及骨肱骨近端、骨遠(yuǎn)端。

1 原發(fā)性骨質(zhì)疏松性髖部骨折

原發(fā)性骨質(zhì)疏松性髖部骨折主要發(fā)生在股骨頸及股骨粗隆間，是老年人群最常見的骨折類型，屬于骨質(zhì)疏松性骨折。根據(jù)最新指南［2］指出，骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則為復(fù)位、固定、功能鍛煉以及抗骨質(zhì)疏松治療，此明確提出骨質(zhì)疏松性骨折的治療即是一般骨折的三大治療原則合并抗骨質(zhì)疏松治療，四者的有機(jī)結(jié)合使骨質(zhì)疏松性骨折的治療達(dá)到理想狀態(tài)。目前，較多外科手術(shù)治療能起到較好的復(fù)位及固定作用，也可一定程度上縮短功能鍛煉的時間，加快骨折的愈合及功能的恢復(fù)，具有顯著臨床效果?，F(xiàn)在臨床中使用的抗骨質(zhì)疏松藥物多以鈣劑、抗骨吸收藥物及促進(jìn)骨形成藥物為主，抗骨吸收藥物常用的有雙膦酸鹽類、降鈣素類及雌激素類等，此類藥物雖然有值得肯定的臨床療效，但常需長期甚至終生用藥，易引起毒副反應(yīng)。因此，在結(jié)合外科手術(shù)治療基礎(chǔ)上，往中醫(yī)藥方向進(jìn)行探求原發(fā)性骨質(zhì)疏松性髖部骨折的治療方法是必要的。

2 臨床研究

為尋求原發(fā)性骨質(zhì)疏松性髖部骨折更好的治療方法，已有較多研究人員在中醫(yī)藥方向作了大量臨床研究，尤其是在中藥內(nèi)服及中藥外敷方面，得到較好的研究成果。由于目前尚無較好的方法對臨床具體使用中藥的方法對其進(jìn)行明確分類，作者暫且根據(jù)李朝亮等的分類方法進(jìn)行分類敘述。李朝亮等［3］通過大量查閱近年來應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折方面的相關(guān)研究報道，發(fā)現(xiàn)治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的中西醫(yī)結(jié)合療法主要包括中醫(yī)分期辨證配合手術(shù)療法（中藥應(yīng)用以三期辨證為主要根據(jù)分別使用不同方藥）、中藥自擬方配合手術(shù)療法（中藥應(yīng)用以一種自擬方藥貫穿整個治療過程）以及中藥內(nèi)服外治法配合手術(shù)療法（中藥應(yīng)用以內(nèi)服及外用兩種療法為主而分別使用不同方藥）。此三種療法在治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松性髖部骨折方面均有理想的臨床療效。

2.1 中醫(yī)分期辨證配合手術(shù)療法 中醫(yī)分期辨證治療法是骨傷科最簡單、基礎(chǔ)的辨證論治之法，根據(jù)《辨證錄·接門骨》：“內(nèi)治之法，必須以活血去瘀為先。血不活則瘀不能去，瘀不去則骨不能接”的治療理論，采取“瘀去、新生、骨合”三期辨證治療［4］，即早期以活血化瘀、利氣止痛為主，有利于氣血的通暢，腫脹的消退；中期以祛瘀生新、養(yǎng)血通絡(luò)、接骨續(xù)筋為主，可促進(jìn)筋脈的修復(fù)，骨折的愈合；后期以補肝益腎、強筋壯骨為主，能夠全面調(diào)補身體，加強筋骨的堅韌。馬強等［5-6］通過對比骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者腰椎正位、健側(cè)股骨頸、Wards三角及大粗隆等4個部位的骨密度變化情況，認(rèn)為中藥可明顯提高患者骨密度，縮短骨折臨床愈合時間，并有效治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。姚常偉［7］通過回顧分析60例臨床資料，明確指出中藥可顯著提高老年股骨頸骨折患者的骨折愈合率及優(yōu)良率。劉立云等［8］在平樂正骨“破、和、補”三期辨證用藥理論指導(dǎo)下應(yīng)用中藥治療老年股骨頸骨折，結(jié)果顯示中藥可減少術(shù)中出血量，明顯降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。王有存等［9］根據(jù)Harris評分對完成中藥治療療程的所有老年股骨頸骨折患者進(jìn)行測評，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥能使患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更加良好。陳智能等［10］通過研究表明，應(yīng)用中藥治療老年性骨質(zhì)疏松髖部骨折，能明顯降低C-反應(yīng)蛋白和血漿D-二聚體水平，從而抑制機(jī)體炎癥和改善血凝狀態(tài)；可促進(jìn)血清堿性磷酸酶（ALP）的表達(dá)和鈣的吸收，從而促進(jìn)骨形成；顯著提高25-羥維生素D［VD（25-OH）］水平，從而改善機(jī)體在創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)能力和耐受力。

2.2 中藥自擬方配合手術(shù)療法 中藥自擬方治療方法主要是以某單位或個人所創(chuàng)方劑貫穿整個臨床治療過程，而在應(yīng)用該方劑時不按損傷分期辨證論治的用藥方法。如鄭光明等［11-14］通過實驗證實，補腎活血方能顯著提高骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的血清骨堿性磷酸酶（BALP）和降低其血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP5b），從而改善骨代謝指標(biāo)，該方還可有效減輕骨折患者術(shù)后疼痛、腫脹及炎癥反應(yīng)，降低血栓風(fēng)險。葉健等［15］認(rèn)為，益氣溫經(jīng)法代表方強骨飲可顯著改善骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的骨代謝指標(biāo)（ALP、TRACP5b），促進(jìn)骨折愈合。譚偉欣等［16］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，骨寶口服液能使原發(fā)性骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的血鈣、甲狀旁腺素（PTH）顯著增高，而使尿鈣、尿肌酐及尿脫氧吡啶啉（DPD）排泄率明顯下降，因此認(rèn)為骨寶口服液能有效改善患者骨密度。陳建軍等［17-18］指出，仙靈骨葆膠囊可明顯改善骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的骨代謝指標(biāo)（血鈣、血磷、ALP）、骨密度及骨痂生長情況。王志相等［19-20］認(rèn)為，中藥補骨方對提高骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的骨折愈合率、ALP及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率效果較好。陳述列等［21］應(yīng)用補腎壯骨湯治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。李志剛等［22-23］明確壯骨二號方治療骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折可明顯縮短骨折愈合時間，并降低骨折不愈合率及股骨頭壞死率。林敏等［24］明確復(fù)方接骨木膠囊可明顯縮短股骨頸骨折患者經(jīng)手法復(fù)位后的疼痛時間。彭印文等［25］指出，應(yīng)用骨后康顆粒治療老年股骨粗隆間骨折，患者骨代謝指標(biāo)中的血清骨鈣素、降鈣素、BALP及總Ⅰ型膠原氨基端延長肽（tPINP）水平顯著上升，而Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）及全段PTH水平明顯下降。夏寶玉等［26］指出，中藥可有效縮短老年股骨粗隆間粉碎性骨折患者的手術(shù)切口長度及時間，減少術(shù)中出血量。胡科［27］認(rèn)為，二至丸可顯著改善骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者的骨折端骨密度及治愈率和優(yōu)良率。

2.3 中藥內(nèi)服外治法配合手術(shù)療法 中藥內(nèi)服外治法是口服中藥方劑的同時合并骨折部位局部的藥療與理療，是內(nèi)治與外治相結(jié)合的治療方法。中藥外治法既可改善患者局部的血液循環(huán)，又為骨折的愈合提供所需的物質(zhì)條件，為促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生創(chuàng)造一個良好的內(nèi)外環(huán)境。因此，中藥內(nèi)服外治法是骨折治療原則中“內(nèi)外兼治”的良好體現(xiàn)。何全［28］按分期辨證內(nèi)服中藥治療中老年髖部骨折，患者術(shù)前在髖部外敷中藥制劑紅腫膏，術(shù)后早期在腹股溝韌帶中點處外貼紅腫貼膏（藥物組成同紅腫膏），傷口愈合后在髖部外側(cè)貼活血貼膏；然后根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)的疼痛程度、活動情況及自理能力進(jìn)行評判，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥內(nèi)服外治療法可顯著提高患者綜合優(yōu)良率。黃永光等［29-31］認(rèn)為，中藥治療老年性骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折時，內(nèi)服中藥以三期辨證為理論指導(dǎo)，患處予中藥散劑與蜂蜜調(diào)勻加熱后外敷，此法可明顯減輕患者髖部疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短功能恢復(fù)時間。陳紅偉［32］指出，結(jié)合三期辨證內(nèi)服中藥及外敷海桐皮散治療老年髖部骨折，可顯著改善患者臨床癥狀及體征，提高總有效率，加快康復(fù)進(jìn)程。

3 總結(jié)及展望

原發(fā)性骨質(zhì)疏松性髖部骨折是老年人常見的骨折，隨著人口平均壽命的延長，發(fā)病率逐年呈上升趨勢。目前認(rèn)為骨質(zhì)疏松性髖部骨折的發(fā)病內(nèi)部因素主要是其本身存在骨質(zhì)疏松，外部因素主要以外傷為主，其中跌倒是引起老年人髖部骨折的最常見病因，＞90%的髖部骨折患者均有跌倒的病史［33］。股骨頸及股骨粗隆是骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，因骨質(zhì)疏松的發(fā)展速度在骨小梁較快，在股骨矩則較慢，而在發(fā)展速度快的骨小梁與發(fā)展速度慢的股骨頸結(jié)合部上骨質(zhì)最薄弱，加之髖部易在外傷及跌倒時直接受力，故原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者更易發(fā)生髖部骨折［34］。

對于髖部骨折的治療，傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法主要以手法復(fù)位后長期臥床，內(nèi)服外敷中藥治療。如此不但忽視骨質(zhì)疏松的治療，且患者易出現(xiàn)墜積性肺炎、尿路感染、壓瘡及深靜脈血栓等一系列并發(fā)癥，全身綜合情況變差，致原有心腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)等合并癥加重，甚至造成死亡。有研究顯示，制動時間與髓部BMD降低值密切相關(guān)。研究表明，骨折后患者骨密度將明顯下降，而急性制動后，患者每周骨丟失量可達(dá)骨總量的1%，相當(dāng)于正常情況下每人每年的“生理性骨丟失量［35-36］”。因此骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者長期臥床制動將更易發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松癥，加重患者的骨質(zhì)疏松程度。現(xiàn)今，臨床中髖部骨折患者大部分選擇手術(shù)治療，手術(shù)治療具有骨折解剖對位好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，患者臥床少及下床活動早等優(yōu)點，可減輕廢用性骨質(zhì)疏松癥程度及降低骨折并發(fā)癥的發(fā)生率。但有統(tǒng)計資料顯示，老年髖部骨折術(shù)后仍有55%患者存在不同程度的功能障礙，1個月內(nèi)病死率＞10%，1年病死率為36%，有較高的致殘率和致死率［37-38］。因此，治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松性髖部骨折，單純手術(shù)治療是不足以解決老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能恢復(fù)這個臨床難題的。

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”范疇。原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者病機(jī)要點在于肝腎不足，或兼脾虛及血瘀，以致骨骼失養(yǎng)。髖部骨折歸于中醫(yī)學(xué)“下肢骨折”范疇，跌仆損傷致氣滯血瘀為本病主要病機(jī)。故原發(fā)性骨質(zhì)疏松性髖部骨折其病為本虛標(biāo)實，本虛為腎衰精虧，表實為氣滯血瘀；治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，從腎治本，同時活血化瘀，瘀去則新生，因此原發(fā)性骨質(zhì)疏松性髖部骨折可主要從補腎益精，活血化瘀入手［37-38］。中醫(yī)認(rèn)為“腎主骨生髓”，骨折患者必須補腎壯骨，這與“骨痿”可謂“異病同治”，故原發(fā)性骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者如此應(yīng)用中藥治療，既有利于髖部骨折術(shù)后的康復(fù)，又有利于治療原發(fā)病骨質(zhì)疏松。當(dāng)然，中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松性髖部骨折是在準(zhǔn)確復(fù)位、可靠固定的基礎(chǔ)上進(jìn)行，否則中藥就失去其治療本病的優(yōu)勢意義和應(yīng)有作用。

通過較多中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床研究可知，應(yīng)用中藥配合手術(shù)治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松性髖部骨折療效較好，可減輕患者疼痛程度及縮短疼痛時間，促進(jìn)骨折愈合，改善骨代謝指標(biāo)，改善髖關(guān)節(jié)功能，亦可整體上調(diào)理患者身體，促使患者整體康復(fù)，減少住院時間，且中藥無明顯毒副反應(yīng)，因此臨床應(yīng)用中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松性髖部骨折非常必要。