朱 瑾，鄭 昕，雷 娜，秦 楠

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000）

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation）又稱(chēng)體外的生命支持系統(tǒng)，其核心是膜肺和血泵，分別起到人工肺和人工心的作用，在ECMO工作時(shí)，血液從靜脈引出，經(jīng)過(guò)膜肺吸收氧，將二氧化碳排出，經(jīng)過(guò)氣體交換的血再泵的作用下回到靜脈或動(dòng)脈[1]。既可用于體外呼吸支持，又可用于體外的心臟支持。本例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肺功能損傷，使用ECMO代替患者的肺功能，使患者的肺得到充分的休息，為后期治療贏得寶貴時(shí)間?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者20歲，男性，患者溺水后出現(xiàn)ARDS行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，并給予補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)代謝支持，呼吸機(jī)使用同間歇指令通氣模式SIMV，氧濃度（Fio2）為100%，呼氣末正壓（PEEP）12 cm H2O，潮氣量為（TV）6～8 mL/Kg，患者血氧飽和度（SPO2）50%～60%，患者持續(xù)低氧血癥，遂使用ECMO治療。

1.2 方法

患者留置深靜脈置管路股靜脈及頸內(nèi)靜脈，使用V-V（靜脈-靜脈）模式，流轉(zhuǎn)途徑股靜脈-離心泵-氧合器-頸內(nèi)靜脈，引血流量5 L/min。

1.3 結(jié)果

患者經(jīng)體外膜肺氧合治療28小時(shí)，糾正患者低氧血癥，病情趨于穩(wěn)定，成功撤離ECMO。繼續(xù)給機(jī)械輔助通氣和對(duì)癥支持治療。

2 護(hù) 理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

（1）在ECMO治療過(guò)程中為了引血順利，患者需要肢體制動(dòng)，需要采取防止壓瘡形成的措施，給患者使用防壓瘡氣墊床，并在容易受壓部位的骨隆突處預(yù)防性的使用減壓貼，如骶尾部、肩胛部、肘關(guān)節(jié)、足跟處等，并保持患者皮膚清潔干燥，防止潮濕。（2）做好患者的口腔護(hù)理和尿道口護(hù)理，防止并發(fā)感染，使用碳酸氫鈉溶液做口腔護(hù)理，并適當(dāng)更換氣管插管在口腔放置位置，防止口腔黏膜長(zhǎng)期受壓發(fā)生破潰，在ECMO治療過(guò)程中使用肝素化抗凝，還要觀(guān)察患者牙齦 、口腔黏膜及鼻腔黏膜是否有出血傾向。用生理鹽水對(duì)尿道口的清潔消毒，有效防止泌尿系感染。

2.2 機(jī)械通氣及氣道管理的護(hù)理

使用ECMO治療時(shí)可滿(mǎn)足機(jī)體重要器官和組織的氧合需求，ECMO使用期間采用保護(hù)性的肺復(fù)張策略，盡量降低機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置，同時(shí)充分發(fā)揮自主呼吸的生理優(yōu)勢(shì)，減少機(jī)械性肺損傷和氧中毒[2]。（1）呼吸機(jī)模式的選擇和參數(shù)的設(shè)置，采用雙氣道正壓通氣和壓力支持通氣模式，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸及氧合情況，定時(shí)查動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以達(dá)到保護(hù)性的肺復(fù)張，并使用丙泊酚或米達(dá)唑侖，控制患者呼吸頻率，防止患者躁動(dòng)，（2）使用密閉吸痰裝置，防止肺部感染，并及時(shí)有效的清除呼吸道分泌物，防止氣道壓力過(guò)高。

2.3 ECMO治療的護(hù)理

2.3.1 管路的護(hù)理

頸內(nèi)靜脈及股靜脈置管成功后，穿刺點(diǎn)使用貼膜覆蓋，如有滲血，紗布覆蓋，要及時(shí)更換，管路要妥善固定，防止遷拉和打折，及意外脫管?；颊呤褂面?zhèn)靜藥，防止在治療過(guò)程中患者躁動(dòng)導(dǎo)致引血不暢，在ECMO使用中各導(dǎo)管之間緊密連接，在管路中不能進(jìn)行輸液、輸血、抽血等操作，防止空氣栓塞。

2.3.2 ECMO壓力監(jiān)測(cè)

（1）泵前壓力 泵前壓力負(fù)壓一般小于30 mmHg，測(cè)量股靜脈引出體外的壓力，如出現(xiàn)引血不暢，可見(jiàn)管路抖動(dòng)或血容量不足。泵前壓力超出正常范圍，可能出現(xiàn)的原因有導(dǎo)管位置不當(dāng)、機(jī)體容量不足[3]。出現(xiàn)壓力報(bào)警，及時(shí)處理，調(diào)整置管的位置或深度，或補(bǔ)充血容量。

（2）氧合器壓力 測(cè)量氧合器前的壓力，一般不大于300 mmHg，壓力過(guò)高，提示氧合器可能有血栓形成可造成溶血，必要時(shí)更泵前壓力 泵前壓力負(fù)壓一般小于30 mmHg，測(cè)量股靜脈引出體外的壓力，如換氧合器。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄壓力值，出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)處理，確保ECMO的治療順利進(jìn)行。

2.4 監(jiān)測(cè)出凝血的變化

嚴(yán)密觀(guān)察動(dòng)靜脈穿刺部位和身體出血情況，一般2～6 h抽取靜脈血查凝血指標(biāo)，確保ACT值在180～220 s，根據(jù)ACT的值調(diào)整肝素泵的使用量，如有活動(dòng)性出血，使ACT的值保持在140～160 s[4]。

2.5 并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

2.5.1 栓塞

在ECMO治療過(guò)程中可能破壞血液成分，有出血并發(fā)癥，加上抗凝不充分，會(huì)導(dǎo)致血栓的形成[5]。（1）應(yīng)每小時(shí)評(píng)估及記錄患者的肢體皮溫、脈搏強(qiáng)弱，如有栓塞形成及時(shí)處理。（2）觀(guān)察患者的神志及意識(shí)情況，防止腦血栓的形成。（3）在ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，觀(guān)察管路中是否有血栓形成，是否有暗紅色血塊，如果出現(xiàn)大于5 mm的血栓或者繼續(xù)擴(kuò)大，應(yīng)考慮更換ECMO系統(tǒng)[3]。

2.5.2 感染

可降低患者的成活率，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。（1）預(yù)防性的使用抗生素，監(jiān)測(cè)患者體溫和白細(xì)胞。（2）使用隔離病房，定期病房空氣消毒及物品表面擦拭消毒，在置管、預(yù)沖管路、進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，可減少感染的幾率。

使用ECMO技術(shù)治療替代患者的循環(huán)呼吸功能，讓肺組織得到從分的休息，為肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間，使用ECMO治療重癥ARDS患者，可使患者的成活率由47%提高至60%[6]。由于ECMO技術(shù)新、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、并發(fā)癥多、護(hù)理難度較大。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和并發(fā)癥的預(yù)防，為ARDS救治提供保證。