蔡水靈，倪雋

作者單位：1.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南通 226001；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001

癌癥是世界范圍內(nèi)疾病死亡的主要原因[1]，對(duì)患者、家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，患者健康相關(guān)生活質(zhì)量降低[2]。其中，一項(xiàng)研究報(bào)告表明[3]，2012年，世界癌癥案例中亞洲國家癌癥發(fā)生率，女性占比37%，男性占比41%，癌癥患者人數(shù)增長，大大增加了亞洲健康經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管近年來手術(shù)、化療、放療、靶向治療以及免疫治療等進(jìn)步顯著，但預(yù)后依然低下。其中，肺切除手術(shù)療法和放射線治療導(dǎo)致50%以上的患者發(fā)生不良事件以及頻繁性的住院治療[4-5]。同時(shí)高齡、肥胖、體虛等問題造成患者運(yùn)動(dòng)耐力下降[6]，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性大及其他并發(fā)癥的產(chǎn)生。目前國內(nèi)外康復(fù)治療大多集中在術(shù)后，因此，我們思考可否對(duì)癌癥患者于癌癥治療前進(jìn)行有效、方便、經(jīng)濟(jì)的康復(fù)訓(xùn)練治療，以便在術(shù)前階段預(yù)防手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及其他并發(fā)癥的產(chǎn)生[7]？

1 癌癥預(yù)康復(fù)

2013年Sliver 和Baima等[8]將癌癥預(yù)康復(fù)(cancer prehabilitation)定義為“發(fā)生在癌癥診斷至急性期治療開始階段之間的一個(gè)連續(xù)的癌癥治療過程，它包括建立在基線功能水平的身體及心理評(píng)估，識(shí)別功能障礙和提供實(shí)施身體及心理干預(yù)，以便減少并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度。”相關(guān)研究證據(jù)表明，癌癥預(yù)康復(fù)的最佳時(shí)間存在與癌癥診斷與急性期治療之間的這一階段，且相比于未接受癌癥預(yù)康復(fù)的患者，癌癥預(yù)康復(fù)的干預(yù)可以幫助患者保持一個(gè)更好的身體活動(dòng)狀態(tài)[9]。癌癥預(yù)康復(fù)是癌癥患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練過程的起始[10]，它主要目的是為了預(yù)防和減少治療相關(guān)的肢體功能障礙和心理創(chuàng)傷導(dǎo)致的殘疾程度[11]。目前并不主張因預(yù)康復(fù)拖延手術(shù)時(shí)機(jī)。

2 癌癥預(yù)康復(fù)的框架和治療措施

2.1 癌癥預(yù)康復(fù)的框架 癌癥預(yù)康復(fù)就像一個(gè)框架，不僅僅需要醫(yī)師這類群體，護(hù)師、物理治療師、心理治療師、營養(yǎng)師以及患者家屬的這些角色缺一不可，更多注重放療、化療、手術(shù)、免疫等這些治療手段，等到患者出現(xiàn)疼痛，功能障礙等并發(fā)癥的時(shí)候，才會(huì)想起康復(fù)治療師，這個(gè)時(shí)候再對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、治療干預(yù)，對(duì)患者的預(yù)后有很大的影響[12]。除此之外，我們要考慮不僅運(yùn)動(dòng)鍛煉能改善患者預(yù)后，心理治療對(duì)患者積極地面對(duì)手術(shù)也有很大的影響，所以在癌癥預(yù)康復(fù)中，心理治療師對(duì)患者的心理支持非常重要，能有效改善患者的抑郁及焦慮情緒。同時(shí)不同癌癥患者的康復(fù)措施也是不一樣的，肺癌患者以肺康復(fù)為主、腦部腫瘤患者以神經(jīng)康復(fù)為主，喉癌患者以言語康復(fù)為主等。而癌癥患者的放療、骨癌化療都是持久戰(zhàn)，在手術(shù)之前營養(yǎng)師需要針對(duì)患者的身體狀況合理安排患者的飲食。

2.2 癌癥預(yù)康復(fù)的治療措施 癌癥預(yù)康復(fù)是發(fā)生在癌癥診斷至急性期治療開始階段之間的一個(gè)連續(xù)的癌癥治療過程，它包括建立在基線功能水平的身體及心理評(píng)估，識(shí)別功能障礙和提供實(shí)施身體及心理干預(yù)，以便減少繼發(fā)性缺損的發(fā)生率及嚴(yán)重程度[8]。癌癥預(yù)康復(fù)的主要目標(biāo)是預(yù)防和減少治療相關(guān)的肢體功能障礙和心理創(chuàng)傷導(dǎo)致的殘疾的嚴(yán)重程度，所以在采取任何癌癥預(yù)康復(fù)干預(yù)手段之前，我們要對(duì)患者進(jìn)行一系列的身體和心理評(píng)估，確定患者的身體現(xiàn)狀以及有無嚴(yán)重的并發(fā)癥。具體治療措施包括運(yùn)動(dòng)鍛煉[13]、營養(yǎng)支持[14]、心理治療以及其他更好地讓患者積極面對(duì)癌癥治療的干預(yù)措施[15]。但具體措施還是要根據(jù)病人評(píng)估結(jié)果來執(zhí)行，對(duì)肺癌患者來說，癌癥預(yù)康復(fù)干預(yù)的措施包括教育、呼吸鍛煉，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，戒煙，以及其他處理技巧，其中戒煙、戒酒等是可能改善預(yù)后的有效癌癥預(yù)康復(fù)措施，這些干預(yù)措施都能有效改善肺癌患者的身體心理健康以及患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量[16]。

3 運(yùn)動(dòng)治療在癌癥預(yù)康復(fù)中的方式和作用

3.1 癌癥預(yù)康復(fù)應(yīng)用中的訓(xùn)練模式 癌癥預(yù)康復(fù)主要以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，旨在改善患者的身體機(jī)能，防止長期臥床造成的肌肉萎縮等問題。其中最主要的運(yùn)動(dòng)方式有以下幾點(diǎn)[13, 17-20]：①上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，增加前臂運(yùn)動(dòng)功能；②下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，是康復(fù)訓(xùn)練的核心內(nèi)容，增強(qiáng)下肢運(yùn)動(dòng)耐力，減少壓瘡以及預(yù)防下肢深靜脈血栓；③爬樓梯訓(xùn)練：在專業(yè)康復(fù)治療師的陪同下進(jìn)行，在運(yùn)動(dòng)過程中調(diào)整呼吸節(jié)奏，稍感氣短時(shí)可堅(jiān)持進(jìn)行，若有明顯呼吸困難，可做短暫休息，盡快繼續(xù)運(yùn)動(dòng)；④腳踏自行車訓(xùn)練，改善患者的平衡及協(xié)調(diào)能力；⑤平板支撐，改善全身骨骼肌的運(yùn)動(dòng)能力以及活動(dòng)耐力。除外運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，心理輔導(dǎo)治療也是關(guān)鍵性的一步。

3.2 運(yùn)動(dòng)在癌癥預(yù)康復(fù)中的作用 運(yùn)動(dòng)鍛煉是癌癥預(yù)康復(fù)的核心，可以改善癌癥患者的運(yùn)動(dòng)耐力，肌肉力量以及日常生活能力。Faul等[21]納入192例不同診斷和不同癌癥階段的患者，記錄他們基線水平的運(yùn)動(dòng)程度和生活質(zhì)量。2/3的患者在化療開始之前進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)鍛煉，這些患者相比于未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的患者減輕了焦慮和抑郁的狀態(tài)，整體生活質(zhì)量得到改善。運(yùn)動(dòng)在癌癥患者中有著積極作用，特別是老年癌癥患者[22]。研究者調(diào)查了接受或已經(jīng)完成了基礎(chǔ)治療的老年癌癥患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉的普遍性，408位平均年齡在73歲的癌癥患者參與了調(diào)查[23]，研究詳細(xì)記錄了患者外科術(shù)前、放射治療前、治療期間、以及治療結(jié)束6個(gè)月之后的癥狀。實(shí)驗(yàn)表明，在術(shù)前和治療期間有著運(yùn)動(dòng)鍛煉的患者，各個(gè)方面有著不同程度的改善，很少出現(xiàn)呼吸氣短，疲勞，以及更少的負(fù)擔(dān)。這些結(jié)果表明在治療期間或者治療之后運(yùn)動(dòng)對(duì)癌癥患者是有益處的，而癌癥預(yù)康復(fù)中運(yùn)動(dòng)的作用仍然需要更多的研究實(shí)驗(yàn)來證明。

4 心理治療在癌癥預(yù)康復(fù)中的作用

4.1 癌癥患者的心理狀況 近年來，癌癥的發(fā)病率和死亡率逐漸增高，長期的抑郁狀態(tài)或者厭世情緒都是癌癥迅速惡化的主要原因[15]?；颊邔?duì)癌癥存在著恐懼心理，大多數(shù)在確診癌癥后都會(huì)出現(xiàn)一些相似的心理。確診初期的質(zhì)疑惶恐階段，明確診斷時(shí)期的焦慮恐懼階段，接受事實(shí)后的悲傷絕望階段，喪失信心后的抑郁階段。這些情緒非常有可能影響手術(shù)的進(jìn)展，出現(xiàn)預(yù)后差或喪失信心等問題、繼而產(chǎn)生反抗心理，不愿意接受手術(shù)治療，所以癌癥預(yù)康復(fù)這個(gè)療程階段中進(jìn)行必要的心理輔導(dǎo)治療也是至關(guān)重要的一步。

4.2 心理治療在癌癥預(yù)康復(fù)中的作用 證據(jù)表明診斷之后癌癥治療之前立即進(jìn)行心理指導(dǎo)治療能夠改善患者預(yù)后。癌癥患者在診斷和治療期間會(huì)產(chǎn)生焦慮和抑郁狀態(tài)。但有關(guān)此類干預(yù)措施圍手術(shù)期有效性的證據(jù)尚不清楚。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究了早期心理康復(fù)治療對(duì)接受癌癥手術(shù)的患者術(shù)后結(jié)果的影響。干預(yù)不會(huì)影響傳統(tǒng)的手術(shù)結(jié)果例如住院時(shí)間，并發(fā)癥以及死亡率，但會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量和軀體癥狀產(chǎn)生積極影響[15]。心理治療讓我們通過對(duì)癌癥患者術(shù)前心理活動(dòng)的發(fā)生、發(fā)展和變化的過程去探索患者的心理活動(dòng)規(guī)律，并用最佳的心理治療措施去影響患者的心理活動(dòng)，改變不良的心理狀態(tài)，提高患者主觀能動(dòng)性，激發(fā)患者對(duì)生活的渴望，從而達(dá)到提高手術(shù)效果的目的。

5 癌癥預(yù)康復(fù)的意義

在癌癥預(yù)康復(fù)的這一療程中，我們不僅僅會(huì)根據(jù)患者的身體和心理狀況進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)，還會(huì)避免可能影響患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的并發(fā)癥和繼發(fā)性殘疾[24]。

改善癌癥患者的生活質(zhì)量非常具有挑戰(zhàn)性，文獻(xiàn)提及癌癥相關(guān)和癌癥治療相關(guān)的功能障礙、殘疾和有證據(jù)可循的康復(fù)干預(yù)手段[25-26]。癌癥預(yù)康復(fù)不是一個(gè)新概念，且對(duì)診斷為癌癥的患者來說也不是特殊的，但有證據(jù)表明癌癥預(yù)康復(fù)的干預(yù)方法對(duì)癌癥患者是有效的。

其中Silver等[8]證實(shí)癌癥預(yù)康復(fù)的作用，癌癥預(yù)康復(fù)可改善癌癥患者的身體和心理功能，增加治療選擇的機(jī)會(huì)，增加癌癥治療的依從性，預(yù)防或者減少治療相關(guān)的并發(fā)癥，減少不必要的檢測，縮短恢復(fù)里程碑的時(shí)間，縮短住院周期以及家訪治療次數(shù)，避免未來癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，減少繼發(fā)性殘疾，減少癌癥死亡率，改善身體和心理健康結(jié)局指標(biāo)，縮短回歸工作的間期，提高作業(yè)功能和健康相關(guān)生活質(zhì)量，減輕直接和間接的醫(yī)療成本。

此外，最新研究證實(shí)癌癥預(yù)康復(fù)可以改善術(shù)后患者的疼痛、惡心、焦慮狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)靜和降低術(shù)后對(duì)患者指導(dǎo)的能力[27]。

6 小結(jié)

癌癥預(yù)康復(fù)從定義上來講，是有時(shí)間基礎(chǔ)的，評(píng)估與干預(yù)均介于癌癥診斷與急性治療之間，但這并不意味著在這個(gè)時(shí)間段進(jìn)行的所有治療均被稱為癌癥預(yù)康復(fù)[28]。例如病人教育以及常規(guī)護(hù)理治療，特別是在手術(shù)、放療、化療及免疫治療之前，這些就不能被認(rèn)為是癌癥預(yù)康復(fù)。所以我們不僅僅要思考癌癥預(yù)康復(fù)是最佳時(shí)間，還要判斷癌癥預(yù)康復(fù)采取何種措施才能產(chǎn)生有益的康復(fù)效益。同時(shí)，癌癥預(yù)康復(fù)并不是一個(gè)新興的概念，已經(jīng)有大量研究證明癌癥預(yù)康復(fù)可以改善患者的運(yùn)動(dòng)功能、心理狀態(tài)以及健康相關(guān)生活質(zhì)量[29-31]，值得進(jìn)一步深入研究和推廣。