張永強(qiáng)

(隴西縣第一人民醫(yī)院 ， 甘肅 隴西 748100 )

肺挫傷是胸部外傷后常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在車禍、高處墜落傷等。肺挫傷在鈍性胸傷中很常見，其死亡率在成年人中可高達(dá)5%-25%[1]。由于肺挫傷系強(qiáng)大暴力所致，往往伴有其他重要器官或組織損傷，因而增加了損傷的嚴(yán)重性和傷情的復(fù)雜性，而肺挫傷后肺炎和肺不張的發(fā)生更增加了患者急性呼吸窘迫征(ARDS)發(fā)生率和死亡率[2]。Dietch提出多器官功能障礙綜合征(MODS)打擊學(xué)說，將創(chuàng)傷、感染、燒傷、休克等作為早期直接損傷的重要因素[3]。現(xiàn)將我院2015年1月-2017年12月間收治肺挫傷134例患者的診治總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料：男性94例、女性40例，年齡16-78歲，平均年齡26.5歲。致傷原因：道路交通傷104例，墜落傷21例，擠壓傷3例，跌傷及其他6例。合并傷：肺挫傷合并1處或多處傷94例(其中多合并肋骨骨折，顱腦損傷，腹內(nèi)器官損傷，四肢骨折及失血性休克)。臨床表現(xiàn)：呼吸困難50例(占37.3%)，咯血23例(17.1%)，紅色泡沫痰28例(21%)，患側(cè)呼吸音低及濕啰音103例(77%),伴有顱腦損傷時誤吸29例(21%)。Pa<60mmHg(7.99kPa)72例(53.7%)，并發(fā)肺不張23例(17.2%)，肺部感染41例(30.6%)。

2 診斷：(1)臨床診斷。有明確的胸部外傷史，有典型癥狀如胸痛、呼吸困難、氣急胸悶、氣道分泌物增多、痰中帶血的病例，結(jié)合體格檢查傷肺聞及小水泡音或濕啰音，臨床診斷即可成立[5]，病例有典型臨床表現(xiàn)者70例(52.2%)。(2)影像學(xué)診斷。肺挫傷的診斷中，X線檢查有著至關(guān)重要的作用。通過動態(tài)進(jìn)行胸部X線檢查(胸片或胸部CT)，可以了解肺挫傷的部位、性質(zhì)、程度、合并傷的情況及肺挫傷的進(jìn)展情況[6]。本組患者均行胸片及胸部CT檢查，胸片發(fā)現(xiàn)肺挫傷95例71%(其中10例復(fù)查后發(fā)現(xiàn)占7.5%)。胸部CT診斷肺挫傷134例達(dá)100%。一般而言，肺挫傷的早期，損傷的肺出現(xiàn)肺水腫、肺內(nèi)出血、肺不張等改變。胸片表現(xiàn)為粟粒樣或斑片狀陰影，在某些損傷范圍小，病變程度輕或病程早期的病例會有漏診，可以復(fù)查CT檢查作彌補(bǔ)。肺部CT由于是橫斷掃描，避免重疊且敏感性高，肺挫傷的顯示明顯優(yōu)于胸片，主要表現(xiàn)為肺紋理增多增粗，斑片狀陰影或邊緣不清的片絮狀影[7]。對于嚴(yán)重的患者，可以多次復(fù)查，以了解病情進(jìn)展情況，對預(yù)防治療繼發(fā)性的ARDS有重要的臨床意義。

3 嚴(yán)密監(jiān)測：(1)對于嚴(yán)重的肺挫傷及合并傷的患者應(yīng)保持高度警惕，防止ARDS的發(fā)生，宜及時轉(zhuǎn)送重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)嚴(yán)密監(jiān)測，有利于預(yù)防和及早診治ARDS。本組有66例患者轉(zhuǎn)入ICU診治。(2)動態(tài)血?dú)夥治霰O(jiān)測?？呻S時了解患者的肺功能及機(jī)體氧合情況，也為早期診斷ARDS提供直接證據(jù)。本組66例患者在ICU均作動態(tài)血?dú)夥治霰O(jiān)測，在72小時內(nèi)每6小時復(fù)查血?dú)?次，如有低氧血癥，則2、3小時1次。同時做動脈及靜脈血?dú)夥治觯治龇蔚墓δ芎蛽p傷彌散情況[8]。對于嚴(yán)重的肺挫傷患者、ARDS患者、呼吸機(jī)治療患者，則根據(jù)病情隨時監(jiān)測[9]。動態(tài)血?dú)夥治瞿芗皶r了解病情變化，也是檢驗(yàn)治療措施是否有效的重要指標(biāo)。為早期診斷ARDS和及時調(diào)整治療方案，提供可靠的依據(jù)。(3)影像學(xué)監(jiān)測。肺挫傷患者在治療過程中，特別是72小時之內(nèi)，要及時進(jìn)行胸部影像學(xué)復(fù)查，攝胸片或做胸部CT檢查。范圍小病變程度輕或疾病早期會有漏診，可以復(fù)查胸部CT檢查作彌補(bǔ)。我們有56例患者傷后合并顱腦、腹部傷者4、12小時分別復(fù)查相關(guān)損傷部位的CT檢查。對于嚴(yán)重的患者，可以多次復(fù)查，以了解病情進(jìn)展情況及了解腦損傷加重及腹部繼發(fā)性出血情況，對預(yù)防、治療繼發(fā)疾病有重要的臨床意義。

4 治療：肺挫傷是由于暴力作用于胸壁，使胸腔容積縮小，增高的胸內(nèi)壓力壓迫肺臟，引起肺實(shí)質(zhì)出血、水腫，外力消除后變形的胸廓回彈，在產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓的瞬間又導(dǎo)致原損傷處附加損傷。肺挫傷是一種實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損傷[10]，早期的病理改變是肺泡內(nèi)出血、肺不張、水腫、實(shí)變和實(shí)質(zhì)破壞，促使肺毛細(xì)血管的通透性增加，血漿蛋白質(zhì)和紅細(xì)胞滲入肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，產(chǎn)生肺泡和間質(zhì)水腫，血?dú)馄琳显龊?，?dǎo)致低氧血癥。肺挫傷常在早期發(fā)生急性肺損傷，一方面是外力直接作用肺組織引起，另一方面是原發(fā)和繼發(fā)炎癥反應(yīng)的結(jié)果，這是肺挫傷后病情復(fù)雜的主要原因。肺挫傷不及時有效治療，會發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征，導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。低氧血癥是引起多器官功能衰竭的重要因素之一[11]。肺挫傷常常合并其他部位的損傷，并且相互影響形成惡性循環(huán)，從而危機(jī)生命?？梢姺未靷委煹闹匾?、準(zhǔn)確性及早期性。主要從以下幾個方面積極治療：(1)抗休克治療。胸部外傷時出現(xiàn)的失血性休克對機(jī)體有很大的損害作用，尤其對心、腎、腦等重要器官更是隨著時間的拖延和病情嚴(yán)重程度而無法估計(jì)的。本組有74例外傷患者均出現(xiàn)了不同程度的休克癥狀。我們采取限制性液體復(fù)蘇的方法進(jìn)行抗休克治療。以期把損傷降低至最小程度[12-13]。其治療原則就是對活動性出血性休克的患者，通過控制液體輸注的速度和使用血管活性藥物使血壓維持在一個較低水平(平均動脈壓在65-70mmHg)，直到徹底止血手術(shù)處理后根據(jù)血壓及尿量(>0.5ml/kg/h)調(diào)整補(bǔ)液。在可允許的低血壓范圍里，機(jī)體恢復(fù)了組織器官的血液灌注，又不會有太多的干擾影響擾亂代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，以取得較好的救治效果。肺挫傷限制性液體復(fù)蘇可減少肺水腫的發(fā)生概率和程度。在徹底的止血之后，如果血容量不足，休克不能糾正，可快速適量在有監(jiān)測的情況下補(bǔ)液[14]。(2)胸腔閉式引流。本組合并重度血?dú)庑?4例，均為其實(shí)施了胸腔閉式引流手術(shù)。首先做好術(shù)前準(zhǔn)備，神志清楚的患者給予心理安慰，血?dú)庑囟嗳“肱P位，選擇合適的引流管，在CT檢查精準(zhǔn)診斷。一般局部麻醉即可，合并其他損傷給予全麻[15]。置入胸管，固定引流管時需縫至肌層，可避免氣體進(jìn)入皮下，引起皮下氣腫。觀察引流量是否通暢。拔管后凡士林紗布封閉傷口。(3)輔助呼吸治療。胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致肺損傷而引起低氧血癥者呼吸支持是必不可少的，一般先用鼻導(dǎo)管和面罩給氧；如仍不能糾正低氧，甚至出現(xiàn)急性肺損傷(氧合指數(shù)<300mmHg)或ARDS(氧化指數(shù)<200 mmHg)則使用呼吸機(jī)治療[16]。呼吸機(jī)治療中應(yīng)慎防和及時處理正壓通氣誘發(fā)的張力性氣胸，同時注意促進(jìn)分泌物及時咳(吸)出，防止肺不張和繼發(fā)感染。氧療有鼻導(dǎo)管、面罩、無創(chuàng)及有創(chuàng)呼吸機(jī)等輔助支持。工作中應(yīng)掌握呼吸機(jī)使用適應(yīng)癥，不應(yīng)濫用。使用后應(yīng)根據(jù)患者病情變化及血?dú)夥治黾皶r撤機(jī)[17]。本組患者均使用氧療。28例使用了機(jī)械通氣治療。(4)藥物治療。糖皮質(zhì)激素是一種非特異性炎癥介質(zhì)拮抗劑，對多種炎癥介質(zhì)均有明顯抑制作用，能明顯抑制肺泡巨噬細(xì)胞炎癥因子的釋放，減輕肺組織損傷，同時穩(wěn)定膜結(jié)構(gòu)，通過多環(huán)節(jié)對肺創(chuàng)傷引起的ALI有其治療作用[18]。早期足量使用可阻止ARDS和MODS的發(fā)生、發(fā)展[19]。氨溴索是一種祛痰劑，現(xiàn)認(rèn)為本藥能刺激肺泡II型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)，防止肺泡萎縮和肺不張，還具有抗氧化作用，清除氧自由基，抑制肺泡巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，進(jìn)一步防止肺損傷[20]。烏司他丁系非特異性蛋白酶抑制劑，具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制機(jī)體炎性細(xì)胞因子生成和釋放，抑制過量超氧化物的生長和清除產(chǎn)生的超氧化物，清除氧自由基，從而減輕炎性反應(yīng)對肺的損傷[21]。肺挫傷后肺毛細(xì)血管通透性增高，產(chǎn)生肺泡和肺間質(zhì)水腫，此反應(yīng)創(chuàng)傷后24小時達(dá)高峰，在激素穩(wěn)定膜通透性治療的同時早期使用白蛋白及血漿，提高血漿膠體滲透壓，佐以速尿利尿以降低肺毛細(xì)血管靜脈壓，減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺換氣功能[22]。合理容量支持，補(bǔ)液原則“三多一少”，多高滲少低滲，多膠體少晶體，多糖水少鹽水，控制24小時出入量負(fù)平衡500-800ml使肺保持相對“干”的狀態(tài)，有利于減輕肺間質(zhì)水腫，防治ARDS。合理腸內(nèi)營養(yǎng)有效防止嚴(yán)重創(chuàng)傷狀態(tài)下腸源性細(xì)菌和內(nèi)毒素易位而誘發(fā)加重MODS。以上藥物治療在我院重癥醫(yī)學(xué)科給予持續(xù)泵入治療，其優(yōu)點(diǎn)是載液量少，藥物持續(xù)作用，臨床癥狀緩解明顯。(5)其他手術(shù)情況?；颊咴诳剐菘耍行厍婚]式引流等治療后根據(jù)病情進(jìn)展及時進(jìn)行了胸廓成形術(shù)、脾切除術(shù)、顱腦手術(shù)、胃腸損傷修補(bǔ)術(shù)、四肢骨折固定術(shù)等相關(guān)手術(shù)治療。

5 結(jié)論：隨著新醫(yī)改及逐級轉(zhuǎn)診的實(shí)施，肺挫傷患者住院患者成倍增加。住院治愈我院114例(占85.1%)，其中ICU66例(49.2%)。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院15例(11.2%)，死亡4例(占3%)(死亡原因：多器官功能衰竭2例，重癥ARDS 1例，合并重癥腦損傷并重癥肺炎1例)。總之，肺挫傷采用綜合方案治療能降低嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)ARDS、MODS的發(fā)生和發(fā)展，是改善患者預(yù)后的有效措施。早期防治的關(guān)鍵是嚴(yán)視察、早診斷、早期綜合治療。對嚴(yán)重肺挫傷患者應(yīng)及時密切監(jiān)測病情。注意患者呼吸頻率，動態(tài)觀察血?dú)夥治觥⒀趸笖?shù)和胸部影像。同時也提示早期的生命體征支持治療，原發(fā)傷的妥善處理、及時氧療同時對連枷胸的內(nèi)固定治療，有效地控制感染及激素的應(yīng)用，都是影響肺挫傷預(yù)后的綜合治療不可忽視的有效措施。