孫艷秋，張彤，王維，劉福泉，劉明清，劉尊

(滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校健康管理與服務(wù)系，滄州 061000)

跌倒指因某些風(fēng)險(xiǎn)因素導(dǎo)致個(gè)體突發(fā)的、無意識的體位改變，身體失去平衡，跌落在地上或者一些更低的平面上[1]。老年人發(fā)生跌倒后，軟組織挫傷、關(guān)節(jié)脫臼、骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)5.0%～15.0%[2]。同時(shí)，跌倒也使老年人產(chǎn)生焦慮、抑郁、跌倒恐懼等不良的心理情緒，跌倒次數(shù)越多恐懼程度越重[3]。跌倒同樣會(huì)給家庭和社會(huì)造成精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，美國老年人跌倒后人均花費(fèi)約為2 000～4 300美元[4]，我國老年人因跌倒產(chǎn)生的直接醫(yī)療費(fèi)用超過50億元人民幣，社會(huì)代價(jià)約合160～800億元人民幣[5]。國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示[6]，截止2018年底，我國60周歲及以上老年人口已達(dá)2.49億，其中65周歲及以上人口約1.67億。面對日益龐大的老年社會(huì)群體，積極預(yù)防和減少老年人跌倒、降低跌倒損害，是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的重要組成部分。本文將主要就社區(qū)居家老年人跌倒的危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，現(xiàn)整理如下。

1 危險(xiǎn)因素

跌倒是多種因素共同作用的結(jié)果，包括內(nèi)在和外在因素。內(nèi)因主要涉及生物學(xué)、疾病、功能和行為、藥物等。居住環(huán)境是主要的外在因素。

1.1 內(nèi)因

1.1.1 生物學(xué)因素 年齡是公認(rèn)的跌倒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且年齡越大，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大[7]。

老年女性是與跌倒相關(guān)的重要危險(xiǎn)因素[8]。老年女性之所以更容易發(fā)生跌倒，可能與女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，骨量減少，易發(fā)生肌肉骨骼疾病有關(guān)。Afrin等[9]應(yīng)用前瞻性隊(duì)列研究探討肌肉骨骼疾病在絕經(jīng)后婦女跌倒中的作用發(fā)現(xiàn)，肌肉骨骼疾病是跌倒的重要危險(xiǎn)因素，其導(dǎo)致的跌倒發(fā)生率明顯高于其他疾病。

1.1.2 疾病因素 研究顯示，老年人血壓和脈壓與平衡功能、步態(tài)和步速異常有關(guān)，當(dāng)血壓控制不良、脈壓增高時(shí)，步速顯著降低，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。國外一項(xiàng)針對448名老年人的調(diào)查顯示，年齡、體質(zhì)量指數(shù)以及糖尿病都與跌倒相關(guān)，糖尿病是首要因素[11]。可能原因?yàn)殚L期胰島素抵抗和高血糖毒性使糖基化產(chǎn)物在骨骼肌蓄積，加速了患者肌肉量和功能的下降，最終因下肢肌力不足、步速減慢而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[12]。另外，隨著病程延長，糖尿病周圍神經(jīng)、血管、視網(wǎng)膜病變等一系列并發(fā)癥出現(xiàn)，也會(huì)增加老年糖尿病患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)發(fā)生低血糖反應(yīng)時(shí)，老年人可能出現(xiàn)頭暈、精力不集中甚至昏迷，從而發(fā)生跌倒。此外，一些心腦血管疾病如腦卒中、帕金森、阿爾茨海默病、椎動(dòng)脈供血不足、體位性低血壓，以及關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病等引發(fā)的慢性疼痛疾病、尿失禁等也與跌倒有關(guān)。

足部問題在老年人中也很常見。Menz等[13]進(jìn)行的Meta分析發(fā)現(xiàn)，足部問題會(huì)增加社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)，尤其是腳痛、外翻及腳趾畸形等，與跌倒顯著相關(guān)。

1.1.3 功能及行為因素 楊斯怡等[14]通過研究老年人跌倒發(fā)生情況與其行為及生活方式的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，飲酒史、睡眠質(zhì)量惡化是跌倒的行為危險(xiǎn)因素。另外，研究顯示，獨(dú)居、吸煙、戒煙、缺乏體育鍛煉、服藥依從性差等也是跌倒的行為危險(xiǎn)因素[15,16]。

步態(tài)穩(wěn)定性下降和平衡功能障礙是老年人發(fā)生跌倒的主要原因[17]。平衡能力是維持人們完成坐、立、行的基礎(chǔ)，當(dāng)平衡能力受損時(shí)，患者會(huì)因失去重心不能立刻恢復(fù)平衡而發(fā)生跌倒。平衡能力強(qiáng)弱的分水嶺在60歲，60歲以后平衡能力會(huì)以≥16.0%/10年的速度下降，跌倒危險(xiǎn)性也隨之增加[18]。

隨著年齡增長，老年人的位置覺、聽覺、視覺功能也會(huì)出現(xiàn)減退。Ehrlich等[19]對美國≥65歲老年人進(jìn)行的自述視力障礙與老年人跌倒患病率關(guān)系的橫斷面研究表明，在自述視力障礙的老年人中，其跌倒的患病率為27.6%、跌倒恐懼發(fā)生率為48.3%、因跌倒恐懼而限制活動(dòng)的人數(shù)比例更高達(dá)50.8%，而無自述視力障礙的老年人，上述事件發(fā)生率分別為13.2%、26.3%和33.9%，說明視力障礙是老年人跌倒的相關(guān)危險(xiǎn)因素。李宗濤等[20]研究了膝、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)位置覺對老年女性跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響，結(jié)果表明老年女性下肢關(guān)節(jié)本體感覺能力衰退，尤其膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)、以及踝關(guān)節(jié)被動(dòng)位置覺下降，這些均是導(dǎo)致跌倒的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。當(dāng)位置感知能力減退，人體對位置和狀態(tài)感知的準(zhǔn)確性受到影響，導(dǎo)致姿勢平衡和動(dòng)作校正的控制能力下降，成為誘發(fā)老年人跌倒的危險(xiǎn)因素之一。

1.1.4 藥物因素 增齡使老年人器官結(jié)構(gòu)和功能退化，老年人對藥物的敏感性和耐受性也隨之發(fā)生改變，藥物在體內(nèi)的半衰期延長，不良反應(yīng)也同時(shí)會(huì)被放大，就有可能出現(xiàn)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗癲癇藥、安定藥、降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)痛劑、利尿劑等藥物可以通過影響人的意識、精神、視覺、步態(tài)、平衡等引發(fā)老年人跌倒[21,22]。研究表明，每天服藥種類超過4種及以上時(shí)，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增高[23]。

1.1.5 其他 一項(xiàng)有關(guān)體質(zhì)量指數(shù)與老年人步態(tài)穩(wěn)定性的相關(guān)性研究指出，肥胖可能是跌倒的危險(xiǎn)因素，因?yàn)殡S著體質(zhì)量指數(shù)增加，老年人的穩(wěn)定性和平衡性均隨之下降[24]。但也有研究認(rèn)為體質(zhì)量過輕是老年男性發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素[16]。

1.2 外因

1.2.1 環(huán)境因素 居家老年人的環(huán)境安全極易被忽視，室內(nèi)光線昏暗、地面過于光滑或不平坦、通道雜亂、家具擺放位置不當(dāng)、衛(wèi)生間無扶手等都會(huì)成為造成老年人跌倒的誘因。趙鳴等[25]在調(diào)查社區(qū)老年人跌倒發(fā)生情況及主要家庭危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，家庭環(huán)境中存在致跌危險(xiǎn)因素比例最高的區(qū)域?yàn)樾l(wèi)生間和客廳，過道、地毯不平整和臥室床邊有雜物是發(fā)生跌倒的主要危險(xiǎn)因素。Jindal等[26]在研究印度老年人跌倒與環(huán)境因素的關(guān)系時(shí)也指出，過于光滑的地板、地板濕滑與跌倒之間存在關(guān)聯(lián)。

1.2.2 其他 助行器選擇/使用不當(dāng)、著裝過于寬松、不合適的鞋襪等也可能誘發(fā)跌倒。

2 干預(yù)措施

國內(nèi)外多數(shù)的跌倒預(yù)防指南及專家共識均指出，防止老年人跌倒應(yīng)采取綜合性預(yù)防及干預(yù)模式。但有效預(yù)防跌倒發(fā)生，應(yīng)從早期識別跌倒風(fēng)險(xiǎn)人群及相關(guān)危險(xiǎn)因素開始。

2.1 風(fēng)險(xiǎn)評估

識別高危人群及危險(xiǎn)因素可借助相應(yīng)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)測量工具，如《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》推薦的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表、老年人平衡能力測試表以及預(yù)防老年人跌倒家居環(huán)境危險(xiǎn)因素評估表等，可以簡單、快速地評估老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)及相應(yīng)的平衡能力，并發(fā)現(xiàn)潛在的居家環(huán)境危險(xiǎn)因素。

2.2 健康教育

Shivaji等[27]在澳大利亞進(jìn)行了一項(xiàng)為期5年的社區(qū)居民防跌倒健康教育項(xiàng)目，最終使跌倒發(fā)生率減少了22%。國內(nèi)也有研究證實(shí)，健康教育能有效提高社區(qū)老年居民防跌倒知曉率和行為水平，對預(yù)防老年人跌倒具有積極作用[28]。

2.3 平衡功能訓(xùn)練

老年人平衡功能干預(yù)的研究是當(dāng)前的熱點(diǎn)，平衡訓(xùn)練可改善老年人的平衡功能，并有效減少老年人跌倒的發(fā)生[29,30]。通過改善老年人的反應(yīng)能力、反應(yīng)速度及身體的穩(wěn)定性，提高老年人上下肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力，進(jìn)而可增強(qiáng)老年人移動(dòng)步行能力[31,32]。健步走、太極拳、八段錦和瑜伽等對改善老年人的平衡功能有良好作用。

隨著科技進(jìn)步，開發(fā)研究了虛擬與現(xiàn)實(shí)技術(shù)結(jié)合的跑步機(jī)、以家庭為基礎(chǔ)進(jìn)行鍛煉的StoppFalls系統(tǒng)以及一些可穿戴的設(shè)備等，使老年人的平衡功能訓(xùn)練在傳統(tǒng)模式的基礎(chǔ)上更加豐富多樣。

2.4 運(yùn)動(dòng)鍛煉

參加體育鍛煉是老年人發(fā)生跌倒的保護(hù)性因素[33]。運(yùn)動(dòng)對肌肉衰減綜合征具有積極的治療效果，是提高老年人身體功能和生活質(zhì)量的重要手段[34]。合理的體育鍛煉能夠增強(qiáng)老年人腿部力量，改善平衡，減少跌倒發(fā)生。因此，在身體條件允許的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)老年人多運(yùn)動(dòng)、多鍛煉。

2.5 補(bǔ)充鈣及維生素D

《居家(養(yǎng)護(hù))老年人跌倒干預(yù)指南》指出，老年人應(yīng)加強(qiáng)膳食營養(yǎng)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D和鈣劑，防治骨質(zhì)疏松，預(yù)防跌倒。

2.6 合理用藥

社區(qū)應(yīng)聯(lián)合醫(yī)護(hù)人員定期對居家老年人進(jìn)行隨訪，評估老年人的用藥情況，對老年人的不合理用藥方案進(jìn)行調(diào)整，并加強(qiáng)宣教和用藥指導(dǎo)。

2.7 改善居住環(huán)境

在防止老年人跌倒及降低風(fēng)險(xiǎn)方面，家庭安全評估及改進(jìn)計(jì)劃已被證實(shí)是有效的[35]，并且多數(shù)居家老年人跌倒發(fā)生在室內(nèi)，因此保障居家環(huán)境安全勢在必行。應(yīng)結(jié)合預(yù)防老年人跌倒家居環(huán)境危險(xiǎn)因素評估表定期對老年人的居家環(huán)境進(jìn)行評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并去除相關(guān)危險(xiǎn)因素。保證室內(nèi)明亮、地面平坦干燥、老年人經(jīng)?；顒?dòng)的區(qū)域/通道無障礙物、在衛(wèi)生間放置防滑墊并安裝扶手等，使老年人擁有一個(gè)安全舒適的居家生活環(huán)境。

3 小結(jié)

跌倒作為一種常見老年綜合征，已經(jīng)成為老年人群中日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，而要落實(shí)“健康老齡化”目標(biāo)，跌倒的預(yù)防和干預(yù)則顯得尤為重要。預(yù)防跌倒不僅涉及醫(yī)學(xué)問題，更需要政府、社會(huì)以及家庭等多方面的支持參與，形成醫(yī)療-社區(qū)-家庭3個(gè)維度的干預(yù)模式，才能全面地保障老年人的居家養(yǎng)老安全。