盧 煜，葉 霞，張萬平，楊 菁

術中喚醒麻醉技術是目前用于腦功能區(qū)病灶或腫瘤切除，又能保護腦功能的一種最佳麻醉技術。雖然可用于喚醒麻醉的藥物很多，但喚醒質量參差不齊。右美托咪啶（DEX）是一種強效α2腎上腺素受體激動劑，可使人進入一種類似于“生理睡眠”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，即患者在睡眠中可被外界刺激喚醒，并按要求完成一些指令，當刺激消失后又可進入睡眠，很符合術中喚醒麻醉要求的特性[1-2]。有研究表明，DEX是神經功能性手術的理想藥物[3]，但目前對于DEX在皮質功能區(qū)腫瘤切除術中的使用劑量尚存在爭議。本研究探討了不同劑量DEX在皮質功能區(qū)腫瘤切除術中的應用效果，以期為皮質功能區(qū)腫瘤切除術中DEX的合理用藥提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇醫(yī)院2016年3月～2018年4月收治的114例行皮質功能區(qū)腫瘤切除術患者，納入標準：（1）年齡 18～60 歲；（2）體質指數（BMI）＜30 kg/m2；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：（1）合并心、肝、肺、腎疾病及電解質紊亂、感染；（2）智力、言語、視聽障礙者；（3）對試驗藥物過敏。其中男61例，女53例，年齡21～58（45.5±6.8）歲，BMI（23.4±2.8）kg/m2。 按患者手術順序編號，采用隨機數字法分為D0.1組（n=18）、D0.2組（n=26）、D0.3組（n=22）、D0.4組（n=28）及 D0.6組（n=20），各組年齡、性別、BMI以及腫瘤類型、部位等比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 麻醉方法 患者均于術前1 d行喚醒試驗訓練。麻醉前0.5 h肌注阿托品0.5 mg，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻譜指數（BIS）等，橈動脈穿刺行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，建立靜脈通道。麻醉誘導前15 min，均靜脈輸注 DEX 1.0 μg/kg，D0.1組、D0.2組、D0.3組、D0.4組、D0.6組的術中DEX維持劑量分別為0.1、0.2、0.3、0.4 和 0.6 μg/(kg·h)，至術畢。

頭架固定部位和切口部位用0.25%布比卡因行局部浸潤麻醉。麻醉誘導：咪達唑侖0.1 mg/kg+丙泊酚1 mg/kg+芬太尼0.3 μg/kg+維庫溴銨0.15 mg/kg靜脈注射；置入喉罩后行機械通氣。麻醉維持：瑞芬太尼 0.35 μg/（kg·min）+丙泊酚 5～7 mg/(kg·h)靜脈輸注。術中維持呼氣末二氧化碳40～45 mmHg，HR 65～85 次/min，MAP 65～75mmHg，BIS 為 40～55。

術中，當欲喚醒患者時，停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，保持右美托咪定不變。當患者自主呼吸恢復后進行喚醒試驗，喚醒成功標準：患者自主呼吸恢復良好，并能按指令做握拳、活動雙側足活動。然后拔除喉罩，面罩吸氧，在清醒狀態(tài)下，采用電刺激術定位病灶，確定功能區(qū)邊界。喚醒試驗結束后，恢復機械通氣，并繼續(xù)之前的麻醉，直到術畢。

1.3 觀察指標 分別在術前（T0）、麻醉誘導時（T1）、插管時（T2）、手術 5 min 時（T3）、喚醒即刻（T4）、電刺激時（T5）、恢復機械通氣時（T6）、術畢（T7）等時刻，檢測患者的HR、MAP；記錄患者喚醒時間（從停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼至喚醒成功的時間）；喚醒成功后，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準對患者進行評估，不可喚醒計6分；呼叫反應遲鈍計5分；睡眠狀態(tài)，可喚醒計4分；對指令有反應計3分；安靜配合計2分；躁動不安計1分。同時記錄喚醒期間不良事件，包括寒戰(zhàn)、高血壓、心動過速、嗆咳、躁動、惡心嘔吐等。術后24 h，隨訪患者術中知曉情況，并依據視覺模擬評分法（VAS）讓患者對手術的整體舒適度打分，分數越低表示舒適度越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗；計數資料以頻數和百分率表示，行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組不同時點血液動力學指標比較 各組在不同時點的HR變化趨勢相似，均為T0～T2時點明顯升高，T3時點明顯下降，T3～T6時點明顯上升，T7時點明顯下降，其中以D0.3組的變化波動最平穩(wěn)。見圖1。

各組在T0～T2時點 MAP均明顯升高；D0.6組 T2～T4時點明顯下降，其余各組T2～T3時點明顯下降，T3～T4時點有所升高；各組T4～T6時點MAP均明顯升高，T7時點較T6時點明顯下降，其中也是以D0.3組的變化波動最平穩(wěn)。見圖2。

2.2 各組喚醒時間和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 喚醒時間D0.6組最長，D0.2組最短，D0.3組居中，但與D0.2組無顯著差異（P＞0.05）；Ramsay鎮(zhèn)靜評分依次為D0.1組＜D0.2組＜D0.3組＜D0.4組＜D0.6組（P＜0.05）。 見表1。

圖1 各組不同時點HR變化

圖2 各組不同時刻MAP變化

表1 各組喚醒時間和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

2.3 各組喚醒期間不良事件比較 D0.1組喚醒期間不良事件發(fā)生率明顯高于其他4組（P＜0.05），而其他4組不良事件發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05）。 見表 2。

2.4 各組舒適度評分比較 各組術中知曉率均為0，舒適度評分比較無顯著差異（P＞0.05，表3）。

3 討論

大腦皮質功能區(qū)手術具有一定的特殊性，術中需患者配合以準確定位功能神經病灶范圍。全麻術中喚醒試驗被認為是腦功能區(qū)病灶切除時保護腦功能的有效方法，但術中喚醒試驗需拔管、插管操作，會增加患者的應激反應，引起血液動力學波動。DEX具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，副作用少而輕，并且其類似于自然睡眠的特征幾乎不會引起呼吸抑制。目前在術前用藥、麻醉輔助用藥、術后鎮(zhèn)痛、藥物戒斷反應等方面應用較多。Chaitanya等[4]研究表明，DEX可使顳葉癲癇病灶切除術中患者的血流動力學保持穩(wěn)定，且能夠提供丙泊酚、瑞芬太尼等藥無法比擬的腦保護作用。有研究表明，DEX可使患者舒適鎮(zhèn)靜，易被口頭喚醒，可讓患者主動執(zhí)行感覺神經與運動神經發(fā)出的信號，幾乎不影響微電極的記錄，患者腦電圖變化與Ⅱ相睡眠相似[5]。

表2 各組喚醒期間不良事件比較［n(%)］

表3 各組舒適度評分比較

目前，各研究對喚醒麻醉中DEX的使用方法及劑量差異較大。Souter等[6]在難治性癲癇患者病灶區(qū)切除時，予以 DEX 0.2 μg/(kg·h)，鎮(zhèn)靜效果好且不抑制癲癇活動。欒翰林等[7]研究中，在麻醉誘導前以DEX 負荷 1 μg/kg，然后維持 0.4 μg/(kg·h)，此方案喚醒效果最佳。唐玲玲等[8]也在麻醉誘導前使用DEX靜脈負荷1 μg/kg，然后分別維持劑量0.2和0.3 μg/(kg·h)至喚醒試驗前 10 min，結果顯示最適劑量為 0.2 μg/(kg·h)。 郭瑞等[9]在喚醒期間予 DEX 負荷量 0.25 μg/kg，然后以 0.2 μg/(kg·h)維持輸注，患者的血流動力學更加穩(wěn)定，且不會影響喚醒效果。Garavaglia等[10]對10例麻醉高風險的喚醒手術患者予以DEX負荷量0.5～1.0 μg/kg，然后維持0.2～0.7 μg/(kg·h)至神經測試前 10～15 min，無 1 例出現(xiàn)麻醉與神經相關的不良反應。本研究在麻醉誘導前使用DEX靜脈負荷1 μg/kg，然后分別維持劑量0.1、0.2、0.3、0.4、0.6 μg/(kg·h)至術畢，結果顯示，各組在不同時點的HR與MAP，均以D0.3組的變化波動最平穩(wěn)。喚醒時間D0.6組最長，D0.2組最短，D0.3組居中，但與D0.2組無顯著差異；鎮(zhèn)靜評分依次為D0.1組＜D0.2組＜D0.3組＜D0.4組＜D0.6組；D0.1組喚醒期間不良事件的發(fā)生率高，其余各組無顯著差異。各組的舒適度評分無統(tǒng)計學差異，提示DEX用于喚醒手術的總體效果比較滿意，鎮(zhèn)靜效果好，安全性高，術中知曉淺。相比之下，D0.3組血液動力學最穩(wěn)定，同時喚醒時間短，鎮(zhèn)靜效果好，不良反應少。

綜上所述，DEX 以 0.3 μg/(kg·h)用于皮質功能區(qū)腫瘤切除術中，能夠更好維持血液動力學穩(wěn)定，不良事件發(fā)生率低，喚醒試驗質量高。