朱 俊，吳 瓊

子宮肌瘤是育齡婦女的常見病，發(fā)病率因人種、年齡、生活方式各異，約為10%～50%[1]，對育齡女性的危害包括不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)等。治療方式包括手術(shù)、藥物、子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）、高強度聚焦超聲（HIFU）等。因藥物治療會抑制激素、縮減子宮，禁止對有生育需求的患者使用[2]。本研究回顧性分析在醫(yī)院治療的128例子宮肌瘤并治療后有妊娠經(jīng)歷患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，探討子宮肌瘤的不同治療方式對妊娠結(jié)局的影響以及妊娠后子宮肌瘤的復(fù)發(fā)情況。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2012年6月～2015年6月在醫(yī)院接受治療的128例子宮肌瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《婦產(chǎn)科學(xué)》的子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)超聲檢查確認；（2）有較強的生育意愿，且在治療后1年無復(fù)發(fā)的情況下有妊娠經(jīng)歷。排除：（1）嚴(yán)重心臟病、高血壓、甲亢等不適合懷孕者；（2）因誤用藥物、受傷、妊娠中突患其他疾病等原因引起的非自然流產(chǎn)者。本研究的目的、方法和意義均告知所有患者，得到她們的同意，并得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

按照治療方式不同將患者分為3組，A組30例，年齡 26～41（32.63±3.64）歲；子宮肌瘤數(shù)量 1～4（1.43±0.77）個；最大肌瘤直徑 3～8（5.63±1.19）cm。 B組 43 例，年齡 27～41（31.84±3.80）歲；子宮肌瘤數(shù)量1～3（1.30±0.5）個；最大肌瘤直徑 3～8（5.35±1.36）cm。C 組 55 例，年齡 26～42（32.91±4.41）歲；子宮肌瘤數(shù)量 1～3（1.36±0.62）個；最大肌瘤直徑 2～8（5.45±1.27）cm。各組間一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 A組經(jīng)右股Seldinger穿刺，采用微導(dǎo)管超選栓塞雙側(cè)子宮動脈。B組根據(jù)具體情況施術(shù)，若最大子宮肌瘤直徑不＞5 cm，采用宮腔鏡方式剔除；否則以開腹方式剔除。C組行HIFU治療（采用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的JC200型腫瘤治療系統(tǒng)）。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 妊娠結(jié)局 統(tǒng)計各組的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、新生兒Apgar評分（流產(chǎn)記為0分，多胎記最高分）。

1.3.2 分娩期并發(fā)癥 統(tǒng)計各組分娩過程中母嬰雙方的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3 妊娠中和產(chǎn)后1年內(nèi)子宮肌瘤復(fù)發(fā)情況統(tǒng)計各組產(chǎn)檢和分娩過程中發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤復(fù)發(fā)情況；隨訪至產(chǎn)后1年，了解子宮肌瘤的復(fù)發(fā)情況。通過肉眼或彩超發(fā)現(xiàn)直徑＞1 cm的子宮肌瘤，即視為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析和兩兩t檢驗；計數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局 A組的流產(chǎn)率和早產(chǎn)率高于其他兩組；新生兒Apgar評分低于其他兩組（P＜0.05）。而B組與C組間比較均無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 3組流產(chǎn)率、早產(chǎn)率和新生兒Apgar評分比較

表2 3組分娩期并發(fā)癥的比較［n(%)］

表33 組子宮肌瘤復(fù)發(fā)比較［n(%)］

2.2 分娩期并發(fā)癥 排除流產(chǎn)的情況，3組活產(chǎn)的病例中均出現(xiàn)少數(shù)分娩期并發(fā)癥，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。B組出現(xiàn)1例子宮破裂的情況：孕婦年齡36歲，孕期36+3w，腹痛2 h后來本院就診，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒活產(chǎn)，產(chǎn)婦行次全子宮切除。

2.3 妊娠中和產(chǎn)后1年內(nèi)子宮肌瘤的復(fù)發(fā)情況3組在妊娠過程中及產(chǎn)后1年內(nèi)均有不同程度的復(fù)發(fā)，C組在妊娠中的復(fù)發(fā)率高于其他兩組（P＜0.05）；產(chǎn)后1年內(nèi)，各組復(fù)發(fā)率比較無顯著差異（P＞0.05）。 見表 3。

3 討論

隨著二胎政策的全面放開，臨床上將會出現(xiàn)越來越多有生育意愿的子宮肌瘤患者。對于此類病患，通常采用本研究所比較的3種治療方式。其中，業(yè)界對于采用UAE有較大爭議[4]。在文獻中[5]，患者UAE前后的E2水平（代表卵巢功能）無統(tǒng)計學(xué)差異。而文獻則認為[6]，UAE會損傷卵巢功能，患者的妊娠率、活產(chǎn)率低于接受子宮肌瘤剔除術(shù)的患者。本研究發(fā)現(xiàn)，接受UAE患者的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率高于其他兩組，新生兒Apgar評分則明顯偏低。

對于有生育需求的患者，子宮肌瘤剔除術(shù)是目前最常用的治療方式，手術(shù)治療技術(shù)成熟、清除徹底，但對患者的創(chuàng)傷較大，加大了子宮破裂的發(fā)生概率[7]。一般認為，術(shù)后1年以上再行妊娠較為安全。對于透壁性、多發(fā)性子宮肌瘤患者的術(shù)后妊娠，在妊期超過33 w后要加強監(jiān)測和評估；妊晚期的孕婦，應(yīng)盡早安排剖宮產(chǎn)。

HIFU是治療肌瘤的新技術(shù)，治療便捷、創(chuàng)傷小[8-9]。HIFU僅消融肌瘤，不損傷其他組織[9]。楊秦[10]的研究表明，HIFU能明顯改善因子宮肌瘤導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)患者的生育能力。

考慮到妊娠是一項系統(tǒng)性工程，涉及到多方面的因素，本研究只納入了子宮肌瘤治療后成功妊娠的病例，并且排除了患者主動流產(chǎn)、誤用藥物、受傷等非自然流產(chǎn)的情況，盡可能地降低其他因素對于3種治療方式的妊娠結(jié)局影響。結(jié)果表明，HIFU組與子宮肌瘤剔除術(shù)組的妊娠結(jié)局較好，流產(chǎn)率和早產(chǎn)率低于UAE組，新生兒Apgar評分較高；3組分娩期并發(fā)癥比較無顯著差異，但手術(shù)組發(fā)生1起子宮破裂；HIFU組妊娠中復(fù)發(fā)較高，但產(chǎn)后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況無明顯差異。

綜上所述，對于有生育意愿的子宮肌瘤患者，行HIFU治療不影響生育功能，分娩期不易出現(xiàn)子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，產(chǎn)后復(fù)發(fā)率也不存在劣勢，是較好的治療方式。本研究的不足之處在于樣本較小，對于產(chǎn)后復(fù)發(fā)的隨訪時間較短。