張建斌

周圍神經(jīng)病變是尿毒癥患者長(zhǎng)期血液透析常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率較高，長(zhǎng)期血液透析的患者中，60%以上發(fā)生周圍神經(jīng)病變[1]。臨床主要以感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變?yōu)樘卣?，部分患者由于神?jīng)纖維受損導(dǎo)致感覺(jué)異常，出現(xiàn)疼痛、灼痛和刺痛感、麻木或感覺(jué)缺失等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肌肉萎縮、無(wú)力等癥狀，影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度，若不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活[2]。其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，有研究顯示，尿毒癥患者的體內(nèi)存在大分子毒素蓄積，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，而導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變[3]。血液透析濾過(guò)（HDF）能夠降低患者體內(nèi)的大分子和中分子物質(zhì)，減少神經(jīng)毒素在體內(nèi)的蓄積。神經(jīng)節(jié)苷脂（GS）能夠改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞。目前對(duì)于尿毒癥神經(jīng)病變（DPN）的治療以腎移植、血液凈化和藥物治療為主。但由于腎源有限，使得腎移植的開(kāi)展受到限制，血液凈化和藥物治療成為主要治療手段。因此，本研究探討了GS聯(lián)合HDF治療DPN的療效及對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2015年3月～2018年2月醫(yī)院診治的71例尿毒癥周圍神經(jīng)病變患者，主要臨床表現(xiàn)為痛覺(jué)衰退、麻木、灼燒感、痙攣和疼痛、不寧腿綜合征等，均有腱反射減退和深感覺(jué)異常，肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常。根據(jù)入院先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05，表1）。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并簽署同意書(shū)；本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 對(duì)照組繼續(xù)行血液透析，2次/w，同時(shí)行血液透析超濾治療，1次/w。透析參數(shù)：5.5 ml/(h·mmHg)，血流量 200～250 ml/min。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予神經(jīng)節(jié)苷脂（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046213）100 mg，加入0.9%氯化鈉溶液稀釋后靜脈滴注，1次/d。兩組均治療8 w。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效，顯效：癥狀基本消失，腱反射活動(dòng)明顯減輕；有效：癥狀減輕≥Ⅰ級(jí)；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善甚至加重。（2）分別于治療前后，采用Keypoint型肌電誘發(fā)電位儀（丹麥DANTEC公司），測(cè)定患者的正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）。（3）分別于治療前后取患者靜脈血5 ml，采用放射免疫法測(cè)定內(nèi)皮素（ET-1）、甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白（PTH）和 β2 微球蛋白（β-2MG）水平，試劑盒均由中國(guó)原子能研究所提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量和計(jì)數(shù)資料分別以±s和[n(%)]表示，分別行t或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.2 MNCV和SNCV變化 治療后，對(duì)照組MNCV和SNCV值雖有所升高，但治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而觀察組治療后MNCV和SNCV均顯著升高，且高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3、4。

2.3 血清生化指標(biāo) 治療后，兩組血清ET-1、PTH和β-2MG水平均顯著降低（P＜0.05），但組間比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

尿毒癥患者由于長(zhǎng)期血液透析內(nèi)環(huán)境紊亂，多有毒素在體內(nèi)蓄積，特別是多種中大分子毒素的蓄積，可降低細(xì)胞的靜息電位，膜除極過(guò)程變慢，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)沖動(dòng)延緩而發(fā)生周圍神經(jīng)病變[4]。目前對(duì)于DPN以腎移植、血液凈化和藥物治療為主，其中血液凈化是主要的治療手段，可清除毒素，其中普通血液透析只對(duì)小分子毒素具有較好的清除效果，而HDF對(duì)大分子毒素也具有較好的清除作用。藥物治療方面，GS是一種神經(jīng)鞘脂類物質(zhì)，可改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能。

ET-1、PTH和ET-1β-2MG均為中大分子物質(zhì)，其中ET-1是一種肽類物質(zhì)，具有收縮血管和促進(jìn)平滑肌增生的作用，ET-1水平升高可導(dǎo)致氧化應(yīng)激和微循環(huán)障礙，從而引發(fā)周圍神經(jīng)病變。PTH水平升高與周圍神經(jīng)損害密切相關(guān)。β-2MG除了可引起與透析相關(guān)的淀粉樣病變外，還影響神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)[5]。本研究中，治療后兩組ET-1、PTH和β-2MG水平均顯著降低，但組間無(wú)顯著差異，提示HDF可清除患者體內(nèi)中大分子毒素，達(dá)到充分透析，改善周圍神經(jīng)病變的目的[6]，其效果與是否聯(lián)用經(jīng)節(jié)苷脂關(guān)系不大。

本研究結(jié)果顯示，GS聯(lián)合HDF治療可顯著改善DPN患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，效果優(yōu)于單用HDF治療，提示聯(lián)合GS可顯著改善患者的周圍神經(jīng)功能?？赡芘cHDF只是清除患者體內(nèi)中大分子毒素，而GS具有神經(jīng)保護(hù)作用有關(guān)。因?yàn)橥庠葱缘腉S可滲透入神經(jīng)元鞘膜中，激活相關(guān)酶系，促進(jìn)軸突膜內(nèi)外離子的平衡，并可修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)再生，從而改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，GS聯(lián)合HDF治療DPN的臨床總有效率高于單用HDF治療，是由于兩者聯(lián)合一方面清除毒素，一方面修復(fù)受損細(xì)胞，具有協(xié)同作用。

表3 兩組治療前后MNCV變化比較(m/s)

表4 兩組治療前后SNCV變化比較(m/s)

表5 兩組治療前后血清生化指標(biāo)比較

綜上所述，GS聯(lián)合HDF治療DPN，可顯著改善患者周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低ET-1、PTH和β-2MG水平，臨床效果顯著，但其具體作用機(jī)制還待進(jìn)一步研究。