李 敏，黑小寧，陳學(xué)智，劉宇蘭

心肌梗死（簡(jiǎn)稱心梗）是指冠狀動(dòng)脈因急性或持續(xù)性缺血缺氧而引起的心肌壞死現(xiàn)象，患者多表現(xiàn)劇烈而持久的胸骨后疼痛，并伴發(fā)有心肌酶增加和進(jìn)行性心電圖改變。心梗具有發(fā)病急、病情危等特點(diǎn)，如患者得不到及時(shí)的救治，可能會(huì)發(fā)展為心衰、休克、心臟破裂等，危及患者生命。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)每年新增心梗患者約為50萬例，現(xiàn)有心?；颊咭殉^200萬例[1-2]。陳舊性心梗是指患者發(fā)生急性心梗后8 w以上者，此類患者既可能合并有急性心梗史，又或者心梗癥狀不明顯而出現(xiàn)自愈，但此類患者存在發(fā)生心梗的病理基礎(chǔ)，因而應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其監(jiān)測(cè)及護(hù)理[3]。臨床上對(duì)陳舊性心梗的治療以藥物為主，多采用坎地沙坦與貝那普利治療，而替格瑞洛與氯吡格雷的治療研究較少。替格瑞洛與氯吡格雷均為臨床常用的血小板聚集抑制劑，主要用于各類血小板聚集引發(fā)的心腦血管疾病。本研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛對(duì)陳舊性心?；颊呔哂懈玫闹委熜Ч删徑饣颊哐苎仔苑磻?yīng)，改善其心功能，降低心血管事件的發(fā)生率，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2015年1月～2018年1月于靖邊縣人民醫(yī)院治療的210例陳舊性心?；颊?，按照患者入選順序編號(hào)，采用奇偶數(shù)法分為兩組，各105例。對(duì)照組：男54例，女51例；年齡55～72（62.15±1.59）歲；心梗史 1～4（2.06±0.22）年。試驗(yàn)組：男 55 例，女 50 例；年齡 54～78（61.98±2.06）歲；心梗史 1～5（1.98±0.36）年。兩組一般資料比較差異不顯著（P＞0.05）。所有患者對(duì)本研究知情同意，并簽署同意書，且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）心梗病程≥3 個(gè)月；（3）患者意識(shí)清晰，能夠配合進(jìn)行調(diào)研；（4）病例資料齊全；（5）患者對(duì)本次調(diào)研過程、方法、原理清楚，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神障礙；（2）合并其他器質(zhì)性疾病，如腎衰竭；（3）對(duì)本調(diào)研應(yīng)用藥物過敏；（4）近期使用溶栓藥物進(jìn)行治療；（5）合并凝血機(jī)制障礙；（6）近期出現(xiàn)炎癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷；（7）由于侵入性操作引發(fā)急性心梗；（8）半年內(nèi)出現(xiàn)過卒中或其他出血性疾病者；（8）不配合治療后隨訪者。

1.2 治療方法 兩組采取相同的健康管理措施，如建立檔案、飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、隨訪復(fù)檢等，同時(shí)，試驗(yàn)組服用替格瑞洛片（商品名：倍林達(dá)，阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130020），初始劑量為負(fù)荷劑量180 mg，而后每日90 mg/d；而對(duì)照組服用硫酸氫氯吡格雷片（商品名：波立維，賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083），75 mg/d。兩組同時(shí)服用阿司匹林進(jìn)行聯(lián)合治療，治療觀察時(shí)間為12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎性因子 分別于治療前后，采集患者空腹靜脈血5 ml，使用比濁法對(duì)2.5 ml血樣進(jìn)行血小板聚集率（PAR）檢測(cè)；余2.5 ml血樣不加抗凝劑室溫靜置2 h后，離心分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），檢測(cè)白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。

1.3.2 血管內(nèi)皮功能 分別于治療前后，采集患者空腹靜脈血5 ml，加入抗凝劑，離心分離血漿，使用Bio128C酶標(biāo)儀，檢測(cè)血漿一氧化氮（NO）及內(nèi)皮素（ET）水平。

1.3.3 心功能指標(biāo) 分別于治療前后，使用超聲心動(dòng)圖儀，檢測(cè)患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期容積（LVESV）。

1.3.4 心血管事件發(fā)生率 患者出院后，每隔1個(gè)月，通過門診就診或電話隨訪，了解患者的病情變化和治療情況，統(tǒng)計(jì)治療期間急性心梗、心衰、心絞痛等不良心血管事件（MACE）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎性因子比較 治療前，兩組PAR、IL-6及TNF-α 水平比較無顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組上述指標(biāo)均下降（P＜0.05），且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05，表 1）。

2.2 血管內(nèi)皮功能 治療前，兩組NO及ET水平比較無顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組血漿NO水平均顯著上升，而ET水平顯著下降（P＜0.05），且試驗(yàn)組變化幅度大于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

2.3 心功能指標(biāo) 治療前，兩組LVEF、LVEDD及LVESV比較無顯著差異 （P＞0.05）；治療后，兩組LVEF均上升，而LVEDD及LVESV均下降（P＜0.05），且試驗(yàn)組變化幅度大于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

2.4 MACE發(fā)生率 治療期間，試驗(yàn)組MACE發(fā)生率為20.0%（21/105），顯著低于對(duì)照組的32.4%（34/105）（P＜0.05）。

3 討論

替格瑞洛及氯吡格雷都是臨床上常用的抗血小板聚集藥物，主要應(yīng)用于因血小板聚集而出現(xiàn)的各類心腦及動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)障礙疾病中，療效較好。何志奇[5]通過對(duì)140例心梗患者的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期服用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林能夠顯著降低患者遠(yuǎn)期MACE的發(fā)生率，同時(shí)聯(lián)合治療的觀察組治療不良反應(yīng)發(fā)生率也較低；李娟[6]的研究也指出，氯吡格雷在治療心梗中具有較高的安全性，長(zhǎng)期服用能夠顯著改善患者的冠脈指征，抑制患者血小板活化及聚集。替格瑞洛屬于P2Y12ADP受體抑制劑，能夠抑制血小板的活化和聚集，張萌萌[7]研究指出，對(duì)心梗超過1年的患者，長(zhǎng)期服用替格瑞洛能夠顯著降低MACE發(fā)生率，但該研究同時(shí)指出，長(zhǎng)期服用該藥會(huì)增加患者大出血的發(fā)生率。Bonaca等[8]通過對(duì)21 162例心?；颊叩难芯堪l(fā)現(xiàn)，替格瑞洛組終點(diǎn)心MACE發(fā)生率較阿司匹林組低。

表1 兩組治療前后炎性因子比較(n=105)

表2 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能比較(n=105)

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較(n=105)

對(duì)于替格瑞洛與氯吡格雷臨床療效，也有多名學(xué)者進(jìn)行了論證，劉小熊等[9]通過文獻(xiàn)檢索的方式，分析了替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)急性冠脈綜合癥的療效。替格瑞洛長(zhǎng)期應(yīng)用雖然存在呼吸困難的并發(fā)癥，但在治療心梗、卒中、MACE中具有比氯吡格雷更好的效果；毛霄鵬等[10]也通過對(duì)231例心梗患者進(jìn)行分組治療的方式發(fā)現(xiàn)，使用替格瑞洛治療的患者，治療后心功能改善優(yōu)于使用氯吡格雷治療的患者，替格瑞洛組MACE發(fā)生率也較低。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組血清炎性因子、血管內(nèi)皮因子及心臟功能的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，且試驗(yàn)組治療期間MACE發(fā)生率較低。說明替格瑞洛用于陳舊性心梗的治療效果較氯吡格雷更優(yōu)，且安全性高。分析原因?yàn)槁冗粮窭资桥R床上常用的血小板聚集抑制劑，但部分患者存在氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，同時(shí)氯吡格雷在機(jī)體內(nèi)需要經(jīng)生物轉(zhuǎn)化才能形成活性物質(zhì)，發(fā)揮抗血小板聚集效果，因此見效較慢。而替格瑞洛具有與氯吡格雷相同的作用機(jī)制，無需肝臟代謝，替格瑞洛還能夠與P2Y12受體可逆性的結(jié)合，抑制二磷酸腺苷來抑制血小板的活化，停藥后個(gè)體血小板可迅速恢復(fù)正常功能，因而其不良反應(yīng)少。

綜上所述，替格瑞洛對(duì)陳舊性心梗具有更好的治療效果，能夠有效緩解血管炎性反應(yīng)，改善心功能，降低不良心血管事件的發(fā)生率。