黃國亮，范海鵬，閆 紅

阿維菌素是常見的抗生素殺蟲劑之一，由于具有高效、廣譜的殺蟲作用，而在農(nóng)畜牧業(yè)廣泛應(yīng)用[1]。嚴重中毒患者可表現(xiàn)為深度昏迷、呼吸抑制，并伴不同程度抽搐，若不及時治療，可致肺、肝、腎等多臟器功能衰竭，甚至危及患者生命。血液灌流（HP）能夠迅速清除體內(nèi)游離毒物，有效降低血漿毒物濃度，治療阿維菌素中毒療效確切，但其療效與就診時間有關(guān)，對于就診較晚患者而言，單純HP治療往往效果不佳[2]。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）可持續(xù)清除從組織再分布入血的毒物，持續(xù)降低血漿毒物濃度，從而能夠有效彌補HP不足[3]。本研究旨在觀察HR聯(lián)合CRRT治療阿維菌素中毒的效果，以期為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2011年3月～2017年12月醫(yī)院收治的50例阿維菌素中毒患者，納入標準：（1）有明確阿維菌素服毒史；（2）伴昏迷、抽搐、呼吸抑制等臨床表現(xiàn)；（3）入院生化檢查顯示有不同程度肝腎損害；（4）血清阿維菌素濃度明顯上升。根據(jù)患者入院登記順序編號，采用奇偶數(shù)法分為A組（n=25）與 B 組（n=25）。 A 組：男 15例，女 10例；年齡19～66（45.12±8.41）歲；服用劑量（93.25±12.67）ml；服毒到就診時間（4.63±1.39）h；急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）（18.36±3.73）分。B 組：男13 例，女 12 例；年齡 18～64（46.27±8.92）歲；服用劑量（96.33±10.48）ml；服毒到就診時間（4.72±1.42）h；APACHEⅡ評分為（18.03±4.12）分。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。本研究取得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者監(jiān)護人均簽署研究知情同意書。

1.2 治療方法 入院后均接受洗胃、導(dǎo)泄、利尿等治療，并給予補充維生素C、抗休克、保肝、護腎、護胃、改善腦代謝等對癥支持治療。在上述治療基礎(chǔ)上，按分組采取不同血液凈化方案。A組：采取HP治療。采用德國費森尤公司4008B型血透機；經(jīng)股靜脈留置導(dǎo)管，建立血管通路，血流量180～220 ml/min，每次灌流2 h后，更換樹脂灌流器再繼續(xù)治療2 h。灌流期間應(yīng)用肝素抗凝，首劑0.8～1.0 mg/kg，之后按8～10 mg/h劑量進行追加。B組：采取HP聯(lián)合CRRT治療。按A組方法行HP治療4 h后，繼續(xù)行CRRT治療12 h：采用AV 600型血濾器，血流速為150～200 ml/min，置換液輸入速度為 2.5～3.0 L/h，置管液配方為Kaplan配方[4]。

1.3 觀察指標 （1）癥狀改善時間：統(tǒng)計患者相關(guān)癥狀改善時間，包括抽搐、煩躁、意識清醒、呼吸抑制等癥狀。（2）實驗室指標：分別于治療前及治療24 h后，采集患者靜脈血，采用動態(tài)鱟試反應(yīng)濁度法檢測血清內(nèi)毒素，采用日立L8900氨基酸自動分析儀檢測芳香氨基酸，醋氨酸試劑法檢測血氨，ELISA 法檢測白細胞介素-6（IL-6）、IL-10、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）等水平，采用 Olympus 5400 全自動生化分析儀檢測丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等肝腎功能指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀改善時間比較 B組較A組抽搐停止、煩躁停止、意識清醒、呼吸抑制改善時間均明顯縮短（P＜0.05，表 1）。

2.2 兩組治療前后血內(nèi)毒素、芳香氨基酸、血氨水平比較 治療后，兩組血內(nèi)毒素、芳香氨基酸、血氨水平均明顯降低（P＜0.05），且B組顯著低于A組（P＜0.05，表 2）。

2.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 治療后，兩組血清 IL-6、IL-10、TNF-α 水平均明顯降低（P＜0.05），且 B 組顯著低于 A 組（P＜ 0.05，表 3）。

2.4 兩組治療前后肝腎功能指標比較 治療后，兩組 ALT、AST、BUN、Cr水平均明顯降低（P＜ 0.05），且B組顯著低于A組（P＜0.05，表4）。

3 討論

HP是目前治療各類農(nóng)藥中毒的可靠方法，其通過將血液引流至體外，在體外被吸附劑吸附而發(fā)揮清除作用，從而迅速降低血液中毒物濃度，緩解機體由毒物所致的內(nèi)環(huán)境紊亂，減輕毒物對臟器的損害。CRRT是一種比較前沿的血液凈化技術(shù)，其能夠清除從細胞再分布到血漿中的毒物，從而實現(xiàn)血液凈化。由于其濾過裝置類似腎小球模型，由人體血壓提供動力，故而CRRT清除毒物過程較之HP更符合機體生理特點，對人體循環(huán)影響小，能夠有效清除毒素及炎性介質(zhì)，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)，故對毒物中毒所致的肝腎功能有保護作用[5]。有研究表明，HP聯(lián)合CRRT治療阿維菌素中毒療效顯著，能夠促進患者癥狀緩解[6]。本研究結(jié)果顯示，B組抽搐停止、煩躁停止、意識清醒、呼吸抑制改善時間均明顯短于A組，與上述研究一致。

清除機體內(nèi)毒素是血液凈化治療的基本目標。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，B組血清內(nèi)毒素、芳香氨基酸、血氨水平均明顯低于A組，表明HP聯(lián)合CRRT增強機體內(nèi)毒素清除效果。阿維菌素入血后，可致橫紋肌溶解，使得IL-6、IL-10、TNF-α等炎性介質(zhì)表達明顯增高，可造成臟器細胞變性而致器官功能損害[7]。HP對毒物清除有較好效果，但卻難以糾正毒物所致的病理生理改變。而CRRT能夠通過彌散、對流的原理，清除機體炎性介質(zhì)，而減輕器官損傷[8]。本研究中，治療后 24 h，B 組較 A 組 IL-6、IL-10、TNF-α等水平明顯降低，表明HP聯(lián)合CRRT能夠顯著降低阿維菌素中毒所致的血清炎性因子水平。

肝腎是阿維菌素造成毒性損傷的主要靶器官，其具體機制雖未明確，但已有眾多研究顯示，阿維菌素中毒患者肝腎功能迅速惡化，甚至可致全身多器官功能衰竭[9]。本研究中，治療后24 h，B組ALT、AST、BUN、Cr水平均明顯低于A組，表明HP聯(lián)合CRRT能夠緩解患者肝腎損傷，阻止病情惡化。

表1 兩組癥狀改善時間比較(h,n=25)

表2 兩組治療前后血內(nèi)毒素、芳香氨基酸、血氨水平比較(n=25)

表3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較(n=25)

表4 兩組治療前后肝腎功能指標比較(n=25)

綜上所述，HP聯(lián)合CRRT治療阿維菌素中毒，能夠有效清除患者內(nèi)毒素及炎性因子，緩解內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)，改善肝腎功能，起效更迅速，具有重要應(yīng)用價值。