李 燕，王燕芳

重癥肌無(wú)力（MG）為一種自身免疫性疾病[1]。糖皮質(zhì)激素（GC）為最常用的治療MG的一線藥物，但存在較多不良反應(yīng)[2]。地塞米松為長(zhǎng)效GC[3]，2011年中國(guó)MG診斷和治療專家共識(shí)推薦[4]，病情危重MG患者使用地塞米松10～20 mg/d沖擊治療后以強(qiáng)的松遞減治療，但中等劑量地塞米松（10～20 mg/d）治療成人全身型MG的療效及是否可達(dá)到大劑量甲強(qiáng)龍沖擊方案的臨床效果尚未知。本研究主要分析兩種激素沖擊治療方案治療成人全身型MG的療效及安全性，希望為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 以2015年4月～2017年3月收治的成人全身型MG患者86例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合MG診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，依據(jù)典型病史、疲勞試驗(yàn)、新斯的明試驗(yàn)等確診；（2）Osserman 分型Ⅱa～Ⅳ型；（3）患者簽署知情同意書，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。按照患者入選順序編號(hào)，采用奇偶數(shù)法分為A組與B組，各43例。A組男22例，女21例，年齡 28～53（40.42±4.17）歲；B 組男 23 例，女 20例，年齡 29～51（40.45±4.14）歲，兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 激素沖擊治療 （1）A組：靜滴地塞米松磷酸鈉注射液（廣東邦民制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021890），15 mg/d，持續(xù) 7～10 d；后減為 10 mg/d，靜滴7 d。然后改為口服強(qiáng)的松，1 mg/(kg·d)，每天8∶00～10∶00 頓服；此后 每 2 w 減 少 5 mg，減至0.75 mg/(kg·d)后，每月減 5 mg，至 0.5 mg/(kg·d)后，每 1.5～2 個(gè)月減 5 mg，至 20 mg/d，維持 2 個(gè)月；最后改為15 mg/d，維持治療3個(gè)月。（2）B組：靜滴注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍，國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030727），1000 mg/d，持續(xù)3 d；后改為 500 mg/d，靜滴 3 d；后減量至 250 mg/d，靜滴3 d；再次減量至120 mg/d，靜滴3 d；后改為口服強(qiáng)的松，減量方法同A組，維持治療3個(gè)月。

1.2.2 其他治療 在GC治療期間，兩組均常規(guī)給予枸櫞酸鉀、溴比斯的明等；對(duì)血脂、血糖及血壓升高者，則予以對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，以MG定量（QMGS）為基礎(chǔ)，對(duì)呼吸肌量表檢查方法稍作調(diào)整，以評(píng)分減少率評(píng)估治療總有效率，分為治愈、顯效、有效、無(wú)效，總有效=治愈+顯效+有效；（2）治療前、治療1個(gè)月、治療2個(gè)月、治療3個(gè)月時(shí)采用QMGS量表評(píng)估患者肌無(wú)力嚴(yán)重程度，共13個(gè)項(xiàng)目，滿分39分，得分越高代表肌無(wú)力程度越嚴(yán)重；（3）在治療前及治療結(jié)束時(shí)，取患者空腹靜脈血，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定乙酰膽堿受體自身抗體（AchRAb）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平，試劑盒購(gòu)自深圳晶美生物技術(shù)開發(fā)公司；（4）觀察治療期間患者不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療3個(gè)月時(shí)，兩組總有效率均明顯高于治療1個(gè)月時(shí)（P＜0.05），但組間比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 QMGS評(píng)分比較 在治療3個(gè)月內(nèi)，隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組QMGS評(píng)分均逐漸下降（P＜0.05），但組間比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 血清 AchRAb、TNF-α、IL-6水平比較 治療后，兩組血清AchRAb、TNF-α、IL-6水平均明顯低于治療前（P＜ 0.05），但組間比較無(wú)顯著差異（P＞ 0.05）。見表3。

表1 兩組臨床療效比較［n=43,n(%)］

表2 兩組不同時(shí)間QMGS評(píng)分比較(n=43)

表3 血清治療前后AchRAb、TNF-a、lL-6水平比較(n=43)

2.4 不良反應(yīng)比較 治療期間，A組不良反應(yīng)發(fā)生率發(fā)生率顯著低于B組（P＜0.05，表4）。

表4 兩組不良反應(yīng)比較［n(%)］

3 討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，MG發(fā)病與AchRAb介導(dǎo)的體液及細(xì)胞免疫相關(guān)，神經(jīng)肌肉接頭處破壞后，突觸后膜上AchR數(shù)量減少，而AchR降解增加，因此，出現(xiàn)神經(jīng)肌肉接頭功能障礙。此外TNF-α、IL-6等炎癥因子也參與MG發(fā)展[6-7]。GC是治療MG最常用免疫抑制劑，可增加骨骼肌細(xì)胞AchR合成，繼而改善神經(jīng)肌肉接頭遞質(zhì)傳遞。與其他治療方案相比，有起效快、療效確切、相對(duì)安全等優(yōu)勢(shì)。GC常用方案有大劑量甲強(qiáng)龍沖擊療法、強(qiáng)的松遞增法及遞減法，均有一定療效，但不良反應(yīng)較多，個(gè)體反應(yīng)性差異較大[8]。而與甲強(qiáng)龍（中效GC）相比，地塞米松為長(zhǎng)效GC，其生物半衰期較長(zhǎng)，可減少給藥間隔和劑量調(diào)整[9]，但在成人全身型MG中應(yīng)用較少。

本研究結(jié)果顯示，治療1、3個(gè)月時(shí)，兩組總有效率比較均無(wú)顯著差異，且兩組QMGS評(píng)分也無(wú)顯著差異，與王麗芳等[10]的研究結(jié)果相近，表明中等劑量地塞米松或甲強(qiáng)龍沖擊治療方案聯(lián)合小劑量強(qiáng)的松治療MG均有一定療效，均可作為大劑量甲強(qiáng)龍的替代治療方案。同時(shí)本研究中兩組治療3個(gè)月的有效率明顯高于治療1個(gè)月時(shí)，但兩組療效相似，說明隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，療效逐漸提高，而兩種方案療效相近。

本研究也顯示，治療后，兩組血清AchRAb、TNF-α、IL-6水平均明顯下降，但組間比較無(wú)顯著差異，與溫慧軍[11]的研究相近，提示中等劑量地塞米松或甲強(qiáng)龍均可改善MG患者神經(jīng)肌肉接頭障礙及炎癥因子水平，從而穩(wěn)定細(xì)胞膜、抑制炎癥反應(yīng)。

在安全性方面，本研究發(fā)現(xiàn)，治療期間A組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于B組，與毛梅[12]報(bào)道結(jié)果相近，提示中劑量地塞米松沖擊方案具有較低的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是減少高血壓的發(fā)生，可能是因?yàn)榈厝姿蓛H具有GC作用，而無(wú)鹽皮質(zhì)激素作用，不會(huì)引起水鈉潴留。而甲強(qiáng)龍既有GC作用，也有鹽皮質(zhì)激素作用，可引起水鈉潴留，水鈉潴留會(huì)引起血壓升高而誘發(fā)高血壓。

綜上所述，中等劑量地塞米松或中等劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療方案治療成人全身型MG療效相近，均可明顯改善患者病情，降低炎癥反應(yīng)水平，但地塞米松沖擊治療方案的不良反應(yīng)相對(duì)較輕，值得在臨床推廣應(yīng)用。