阿扎提江·艾尼瓦爾 張甲詳 李義亮 克力木·阿不都熱依木

微創(chuàng)腔鏡技術(shù)成為外科發(fā)展的主流趨勢，其中腹腔鏡技術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復快、切口相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于各類普通外科疾病的診斷和治療［1-3］。腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)的開放手術(shù)因操作空間、視覺等方面有明顯的區(qū)別。因此，進行全面、階段式腹腔鏡手術(shù)技能訓練是非常必要的［4］。在微創(chuàng)技術(shù)及設(shè)備快速發(fā)展的今天，傳統(tǒng)的普通外科腹腔鏡臨床操作培訓模式已無法滿足廣大進修醫(yī)師的需求。我院現(xiàn)已設(shè)有腔鏡培訓中心，具備高清腹腔鏡操作模擬培訓設(shè)備，腹腔鏡技術(shù)成熟，為進修醫(yī)師提供全面、高質(zhì)量的培訓條件。本研究根據(jù)腹腔鏡技術(shù)及進修醫(yī)師基本操作掌握程度進行分類，分別進行相應(yīng)的不同的理論學習、觀看操作錄像、模擬器訓練及動物模擬手術(shù)完成情況等項目進行階梯式訓練，學習效果顯著，并取得良好的教學效果，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.對象：選取2015年3月至2017年5月，在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院接受普通外科腹腔鏡階梯式教學模式的進修醫(yī)師68名。其中男性63名，女性5名；年齡24～48歲；高級職稱14例，中級職稱35例，初級職稱19例；為期學習12個月的學員18例，6個月的學員33例，3個月的學員17例。所有學員首先通過問卷調(diào)查及在腹腔鏡模擬機上進行培訓前測試，根據(jù)腹腔鏡技術(shù)及進修醫(yī)師基本操作掌握程度進行分層教學：初級組為從未接受過腹腔鏡技術(shù)培訓或培訓時間＜3個月；中級組為掌握腹腔鏡基本操作或培訓時間＞3個月；高級組為可獨立完成簡單腹腔鏡手術(shù)，即腹腔鏡闌尾切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)。初級組進修醫(yī)師23名，中級組進修醫(yī)師29名，高級組進修醫(yī)師16名，分別對不同組進行相應(yīng)的層次不同的理論學習、觀看手術(shù)操作錄像、模擬器訓練及動物模擬手術(shù)完成情況等項目進行階梯式訓練。

2.方法：（1）理論學習：理論學習內(nèi)容，通過PPT講解或視頻授課等方式進行，從臨床實踐出發(fā)，注重臨床實用性。內(nèi)容包括常見腹腔鏡手術(shù)入路及手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證，腹部手術(shù)解剖，以及腹腔鏡手術(shù)設(shè)備使用和維護方法等。3組學員分別為16、12及8學時，對于初級及中級組學員加強腹部解剖及腹腔鏡規(guī)范操作等理論學習，同時介紹腹腔鏡模擬訓練設(shè)備及器械、高頻電刀、全自動氣腹機、模擬訓練箱等手術(shù)必需設(shè)備等。對于高級組學員，加強手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中注意事項、手術(shù)并發(fā)癥的預防以及處理方法等。（2）模擬器訓練：腹腔鏡的基本操作是在模擬人體腹腔的條件下，在監(jiān)視器下完成相關(guān)基本操作。我們對初級組設(shè)計了拾豆訓練、棋盤訓練、走線訓練、縫合打結(jié)訓練以及剪切訓練等基本操作訓練。中級組設(shè)計離體動物臟器操作規(guī)范，組織切割、剝離、游離、縫合等技術(shù)模型。高級組用離體動物膽囊與肝臟模擬腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、肝部分切除術(shù)、闌尾切除術(shù)等技術(shù)模型。（3）手術(shù)視頻及轉(zhuǎn)播：院內(nèi)腹腔鏡培訓中心有多媒體轉(zhuǎn)播室可進行手術(shù)轉(zhuǎn)播，也可觀看手術(shù)視頻演示腹腔鏡手術(shù)規(guī)范操作，重點講述及演示腹腔鏡相關(guān)設(shè)備的功能及使用方法、氣腹的建立方法及腹腔主要解剖標志、腹腔鏡下基本操作技巧及基本手術(shù)步驟等。

3.教學效果評價：所有學員均應(yīng)熟練掌握腹腔鏡常用設(shè)備的性能及正確使用方法，熟悉掌握腹腔鏡功能及使用方法、氣腹的建立方法及腹腔內(nèi)的主要解剖標志及其臨床應(yīng)用等。通過出科理論及操作考試形式客觀對進修學員培訓情況進行考核，理論及操作考試分值滿分為100分。操作考試內(nèi)容：A組學員能夠模擬器縫合、打結(jié)等操作；B組學員獨立完成后離體動物組織切割、剝離、游離、縫合等；C組學員獨立完成離體動物膽囊與肝臟模擬腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。根據(jù)規(guī)定時間內(nèi)完成考試項目及熟練程度進行評分。培訓結(jié)束后通過問卷形式評價學員通過階段式教學模式對自己腹腔鏡操作技術(shù)的提高程度的滿意度，設(shè)置不滿意、滿意、比較滿意、非常滿意，其中不滿意認為此次模擬訓練教學效果不大；非常滿意認為在此次教學中收獲及意義大。

二、結(jié)果

68名學員都順利達到了普通外科腹腔鏡階梯式教學預期教學目標，理論及實踐操作考核合格率為100%。學員們均熟悉了腹腔鏡及配套設(shè)備的結(jié)構(gòu)、性能及使用方法，熟練掌握了腹腔鏡規(guī)范基本操作技能，推動了腹腔鏡技術(shù)規(guī)范化及在基層醫(yī)院的普及。培訓結(jié)束后，進修學員根據(jù)自身的主觀感受參與問卷調(diào)查，結(jié)果顯示68例患者中非常滿意65例（95.6%），滿意3例（4.4%），學習效果及滿意度顯著，并取得良好的教學效果。

三、討論

微創(chuàng)外科手術(shù)在越來越多的傳統(tǒng)手術(shù)領(lǐng)域都獲得了革命性的成功，成為全球外科發(fā)展的主要趨勢。腹腔鏡手術(shù)不僅在治療方式上顯示出極大的優(yōu)點，而且在術(shù)后恢復及術(shù)后遠期療效方面亦有許多優(yōu)點，其安全性和可靠性已經(jīng)過臨床實踐證實，并成為普通外科大多手術(shù)治療的“金標準術(shù)式”［5-6］。腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)的開放手術(shù)有明顯的區(qū)別，腹腔鏡手術(shù)視覺感及觸覺感，缺少景深和方向辨識度，三維空間的感知能力必須通過長時間的訓練才能逐漸適應(yīng)提高。對于臨床經(jīng)驗相對不足的基層醫(yī)師來說，主要存在腹腔鏡器械使用不規(guī)范，對解剖學視覺、立體視覺及距離感的變化認識不足等問題。因此，如何防止腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)風險，是腹腔鏡外科臨床過渡階段的重要任務(wù)。這迫使我們培訓重點要落實在基礎(chǔ)操作訓練上，使其盡早掌握規(guī)范腹腔鏡的基本操作顯得尤為重要［7］。在國內(nèi)，由于腹腔鏡模擬訓練器價格相對較高，僅有少數(shù)教學醫(yī)院配備了相應(yīng)儀器設(shè)備。我院開展腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)有20余年，設(shè)立為中華醫(yī)學會腹腔鏡內(nèi)鏡學組培訓基地，腹腔鏡培訓資質(zhì)，條件成熟，國內(nèi)領(lǐng)先水平。借助先進的技術(shù)優(yōu)勢與設(shè)備優(yōu)勢，開展了腹腔鏡階梯式教學，68名學員都順利達到了普通外科腹腔鏡階梯式教學預期教學目標，學員主觀對學習效果滿意度顯著，并取得了可喜成果。

階梯式教學首先通過問卷調(diào)查及在腹腔鏡模擬機上進行培訓前測試，根據(jù)進修學員腹腔鏡技術(shù)及進修醫(yī)師基本操作掌握程度進行分組教學；其次，講述腹腔鏡設(shè)備配件組成、工作原理及實用方法等，進一步講述手術(shù)規(guī)范操作基本理論；第三，通過手術(shù)演示，理論與實際臨床結(jié)合，重視普通外科腹腔鏡重要解剖學標志的學習，進行普通外科腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟與要點、并發(fā)癥的處理原則等內(nèi)容的學習，這也成為我們授課的重點。在完成上述培訓內(nèi)容的基礎(chǔ)上，我們建立離體動物新鮮組織手術(shù)訓練模型，使學員體會正確的基本操作步驟，從學員反饋來說，該環(huán)節(jié)是在接觸實際患者前最好的演練手段。

綜上，我們在臨床教學中進行了更多元化的階梯式教學模式，使得進修醫(yī)師能夠更有效地掌握普通外科腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)知識及臨床應(yīng)用。利用階梯式教學模式對進修醫(yī)師進行腹腔鏡培訓，可使受培訓人員熟悉掌握腹腔鏡外科手術(shù)的理論知識，基本熟悉腹腔鏡手術(shù)的各種器械，掌握腹腔鏡手術(shù)的基本操作技能，理論與臨床實踐相結(jié)合，達到縮短腹腔鏡手術(shù)學習曲線的目的，為系統(tǒng)地培養(yǎng)腹腔鏡手術(shù)人才及成功開展腹腔鏡手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)，其學習效果及學員主觀滿意度顯著，并取得良好的教學效果，需要進一步完善和推廣。