邵欣欣 葉晉生 梁燕凱 冀禎 王潔 高建新 路夷平

患者女，30歲，BMI 25.9 kg/m2。兒時(shí)腹部牲畜撞傷史，既往運(yùn)動后間斷胸悶氣短，進(jìn)食后飽脹不適感。1年前上述癥狀加重，伴噯氣，平臥時(shí)明顯，站起時(shí)可緩解。曾就診于外院，行胸部CT提示“左肺不張，左側(cè)膈疝”，囑患者定期復(fù)查。患者癥狀持續(xù)加重就診。查體：胸廓對稱，右側(cè)心界變大，左側(cè)界不清。左肺呼吸動度減弱，可叩及實(shí)音及鼓音，肺界變小，左下肺呼吸音消失，左上肺呼吸音減弱，未聞及干濕啰音，于左鎖骨下可聞及腸鳴音。右肺未見明顯異常。腹平軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及，腹部叩診濁音，移動性濁音（-），腸鳴音未聞及。行胸腹盆CT見左肺不張（圖1），左側(cè)膈肌可見缺損，部分胃、近全部小腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、部分降結(jié)腸、脾臟、胰尾由此缺損疝入胸腔（圖2A），腸旋轉(zhuǎn)不良可能（圖2B）。診斷：左側(cè)膈疝，左肺不張，腸旋轉(zhuǎn)不良。

圖1 胸部CT示腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔，左肺不張

圖2A 可見膈肌缺損，脾、胰尾、小腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸，部分降結(jié)腸由此疝入胸腔 圖2B 腸旋轉(zhuǎn)不良可能

行腹腔鏡探查見：腹腔空虛，腹內(nèi)僅可見胃、約15 cm長小腸、部分降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，膈肌可見缺損，近全部小腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、部分降結(jié)腸、胰尾及脾臟由膈肌缺損疝入胸腔（圖3），缺損口狹窄，無法還納臟器，鏡下切開部分膈?。▓D4），顯露疝入臟器，見左肺下葉不張（圖5）。還納部分小腸、結(jié)腸（圖6），見疝囊內(nèi)黏連嚴(yán)重，脾臟無法鏡下還納，取上腹正中切口，分離黏連后，將全部小腸、結(jié)腸及脾臟還納，發(fā)現(xiàn)脾膈韌帶、脾腎韌帶相對松弛，脾臟旋轉(zhuǎn)，于原位將脾臟旋轉(zhuǎn)至正常。于腋中線第8肋間放置胸腔閉式引流管，折疊縫合膈?。▓D7），外科補(bǔ)片（PCO1510）覆蓋全部膈肌及缺損，將補(bǔ)片固定于膈肌附著處（圖8），脾窩放置引流。逐層縫合切口。術(shù)后囑患者臥床1周后下地活動。為預(yù)防患者腹腔高壓，持續(xù)胃腸減壓1周，同時(shí)予以芒硝外敷，減輕腸道水腫。術(shù)后復(fù)查胸片見左肺充分復(fù)張，心臟位置恢復(fù)正常（圖9），患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，拔除胸腔閉式引流。術(shù)后10 d治愈出院。術(shù)后1個(gè)月隨診，患者無明顯異常。

圖3 膈肌可見薄弱缺損，脾等臟器由此疝入胸腔

圖4 脾臟還納困難，切開部分膈肌

圖5 左肺下葉不張

圖6 還納小腸、結(jié)腸

圖7 放置胸腔閉式引流，縫合膈肌

圖8 補(bǔ)片修補(bǔ)

討論 本例為成人巨大膈疝，盲腸、闌尾、升結(jié)腸等右側(cè)腹腔臟器疝入左側(cè)胸腔，國內(nèi)外罕見報(bào)道。膈疝屬內(nèi)疝的一種，系腹腔內(nèi)容物通過膈肌缺損進(jìn)入胸腔所致，可分為先天性和后天獲得性兩種。小兒多為先天性膈疝，可合并先天性腸旋轉(zhuǎn)不良。成人膈疝主要為創(chuàng)傷性膈疝，多由于閉合性或開放性胸腹部暴力傷所致；部分為先天性膈疝，到成年后出現(xiàn)癥狀而確診或被偶然發(fā)現(xiàn)。

由于胸腹腔存在壓力差，膈疝形成后常無法自愈，若不及時(shí)處理，膈疝缺損會逐步增大，隨著疝入臟器的增多，可能會出現(xiàn)梗阻、嵌頓等，術(shù)后腹腔高壓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也會增加。因此，若無手術(shù)禁忌，發(fā)現(xiàn)膈疝應(yīng)盡早處理。本例患者既往運(yùn)動后間斷胸悶氣短，進(jìn)食后飽脹不適感，考慮此時(shí)即有疝存在，隨著疝入臟器逐漸增多，患者癥狀也逐漸加重。

左側(cè)膈疝可行經(jīng)腹或經(jīng)胸手術(shù)治療。經(jīng)腹手術(shù)將疝內(nèi)容物還納后可觀察是否存在臟器出血、旋轉(zhuǎn)不良并及時(shí)處理。同時(shí)，經(jīng)腹手術(shù)對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的干擾較小，術(shù)后肺部功能恢復(fù)快。但縫合時(shí)切記不要損傷心臟以出現(xiàn)心包積液，心包填塞。還納后需常規(guī)留置胸腔閉式引流管，術(shù)后密切觀察胸腔引流情況。經(jīng)胸手術(shù)術(shù)野開闊，可清晰探查疝囊的突出以及對胸腔臟器的壓迫情況，更利于疝入物和胸腔內(nèi)黏連的處理［1］，縫合膈肌更為方便，但無法對腹腔內(nèi)進(jìn)行探查，強(qiáng)行還納疝內(nèi)容物可能會造成腹腔內(nèi)臟器的損傷且無法發(fā)現(xiàn)，尤其是脾破裂時(shí)更為危險(xiǎn)。經(jīng)胸手術(shù)對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響大，不利于術(shù)后患者肺功能恢復(fù)。無論何種手術(shù)入路，手術(shù)過程中均需動作輕柔，將疝內(nèi)容物環(huán)納時(shí)應(yīng)盡量避免損傷疝內(nèi)臟器，必要時(shí)切開部分膈肌。腔鏡技術(shù)在膈疝修復(fù)中的報(bào)道逐年增多，但當(dāng)鏡下還納臟器困難尤其是脾臟還納困難時(shí)建議開放還納，以免臟器受損造成大出血等嚴(yán)重后果。

圖9 術(shù)前術(shù)后胸片對比。

膈肌存在較強(qiáng)的收縮力，單純縫合疝環(huán)之后易復(fù)發(fā)。補(bǔ)片可有效減小縫合張力，降低復(fù)發(fā)率。但多大的缺損需要補(bǔ)片修補(bǔ)目前還無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Rice等［2］認(rèn)為缺損面積＞10 cm2需要補(bǔ)片修補(bǔ)。補(bǔ)片有皺縮、移位，侵蝕膈肌、食管及感染等風(fēng)險(xiǎn)，因此，補(bǔ)片大小應(yīng)適宜，補(bǔ)片固定時(shí)應(yīng)避免血管神經(jīng)的損傷，操作過程中應(yīng)避免污染。

術(shù)中應(yīng)常規(guī)放置胸腔引流管，以防止術(shù)后積液、氣胸。術(shù)后最棘手的問題是出現(xiàn)腹腔高壓，從而產(chǎn)生多器官功能損害。如何降低術(shù)后腹腔壓力是術(shù)后恢復(fù)及防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。術(shù)后予以禁食、胃腸減壓。芒硝可減輕腹脹及腹腔器官的水腫，有利于腸道功能的恢復(fù)，對于降低腹內(nèi)壓可能起到一定作用［3］。