周太成 于洪燕 馬寧 宗振 陳嘉林 余卓敏 江志鵬 李英儒 候澤輝 甘文昌 湯福鑫 陳雙

食管裂孔疝在全球的發(fā)病率居高不下，我國(guó)雖然沒有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但臨床也越來越常見［1］。食管裂孔疝可以引起胃食管反流、消化道梗阻，甚至是腹腔內(nèi)臟器嵌頓危及患者生命。手術(shù)在食管裂孔疝、尤其是Ⅱ型以上的食管裂孔疝的治療中，占據(jù)重要位置。傳統(tǒng)手術(shù)方法包括食管裂孔缺損修補(bǔ)+胃底折疊抗反流，在一些沒有酸測(cè)定、食道壓力測(cè)定的單位，胃底折疊的方式選擇并不能有據(jù)可循。即使在條件相對(duì)較好的單位，根據(jù)酸反流和壓力測(cè)定的結(jié)果進(jìn)行的胃底折疊，術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)吞咽困難，總體發(fā)生率也不一樣［2］。本研究旨在了解食管裂孔疝患者胃底折疊術(shù)后吞咽困難的發(fā)生及處理情況，以期更好的理解吞咽困難的發(fā)生原因、時(shí)間以及合理的處理方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、對(duì)象

選取2014年1月至2019年1月，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院行“食管裂孔修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)”132例患者的臨床資料，術(shù)后出現(xiàn)不同程度吞咽困難患者21例。其中男性14例，女性7例；年齡32～76歲，平均54.3歲。

二、方法

1.術(shù)后吞咽困難的處理方法：（1）保守治療方法。術(shù)后診斷吞咽困難明確以后，采用靜脈輸注白蛋白、呋塞米利尿脫水，同時(shí)口服改善循環(huán)藥物。療程為1周。（2）內(nèi)鏡擴(kuò)張方法。保守治療1周無(wú)明顯效果的患者，申請(qǐng)胃鏡下擴(kuò)張治療。經(jīng)內(nèi)鏡下置入COOK-ECL 18×5.5球囊至食管下段、賁門處，充氣、充分?jǐn)U張后，仔細(xì)觀察無(wú)出血，再退鏡。（3）再次手術(shù)方法。在保守治療及內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療失敗以后，予以再次手術(shù)，經(jīng)過原Traocar孔進(jìn)入腹腔，分離黏連，探查發(fā)現(xiàn)Nissen折疊過緊，予以拆除原來折疊處縫線，同時(shí)術(shù)中鏡下置入胃管，行270°Toupet折疊。

2.觀察指標(biāo)：（1）年齡、性別，胃底折疊的方式；（2）吞咽困難的癥狀及程度；（3）吞咽困難出現(xiàn)的時(shí)間；（4）分析手術(shù)錄像查找吞咽困難的原因；（5）吞咽困難的處理及效果。

3.術(shù)后吞咽困難的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Saeed評(píng)分［3］，將術(shù)后吞咽程度分為，0分：完全不能吞咽進(jìn)食任何食物；1分：吞咽液體有困難，完全不能吞咽固體；2分：吞咽液體物困難，不能吞咽固體；3分：偶爾會(huì)對(duì)固體會(huì)有吞咽困難；4分：很少對(duì)固體食物吞咽困難；5分：正常吞咽進(jìn)食食物。

結(jié) 果

本研究中回顧總結(jié)行“食管裂孔修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)”的全部132例患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難共21例。21例患者均發(fā)現(xiàn)食管下端有不同程度的狹窄（圖1），胃鏡下面也有不同程度的通過困難（圖2）。術(shù)后根據(jù)Saeed評(píng)分：0分0例、1分2例、2分3例、3分5例、4分11例；癥狀出現(xiàn)時(shí)間：術(shù)后1周內(nèi)5例、1～2周10例、＞2周6例；折疊方式：Nissen折疊15例、Toupet折疊4例、Dor折疊2例；處理方式：藥物治療14例、胃鏡下球囊擴(kuò)張6例（圖3）、再次手術(shù)改折疊1例。所有患者吞咽困難癥狀均緩解。

討 論

一、食管裂孔疝患者胃底折疊術(shù)后吞咽困難的出現(xiàn)情況

吞咽困難以及其導(dǎo)致的噯氣是食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)后的最常見并發(fā)癥之一［4］。其發(fā)生率為10%～50%，這可能和各單位的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一樣有關(guān)系［5］。吞咽困難會(huì)引起嘔吐、氣體嗝逆，是影響患者術(shù)后主觀感受、進(jìn)食的主要因素，會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)手術(shù)效果存疑，也是抗反流外科醫(yī)師經(jīng)常面對(duì)的難題［6］。

圖1 食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)后吞咽困難消化道造影征像

一般認(rèn)為，吞咽困難與胃底折疊的方式有關(guān)系［7］，也有的單位認(rèn)為關(guān)系不大［8］。在我們本組的實(shí)際回顧中，我們發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)吞咽困難的，大部分出現(xiàn)在Nissen 360°折疊的患者中。而隨著折疊角度變?yōu)?70°以及180°，吞咽困難的發(fā)生機(jī)會(huì)逐漸減少。當(dāng)然，即使是180°的DOR折疊，術(shù)后也有肯能會(huì)出現(xiàn)吞咽困難。所以對(duì)于一些術(shù)后可能出現(xiàn)吞咽困難的高危險(xiǎn)患者，比如測(cè)壓正常的患者，可以采取角度較小的折疊，盡量減少術(shù)后吞咽困難的發(fā)生概率。

二、吞咽困難的診斷處理

圖2 食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)后吞咽困難消化內(nèi)鏡下征像

圖3 吞咽困難患者食管下段球囊擴(kuò)張術(shù)后造影

對(duì)于食管裂孔疝患者術(shù)后吞咽困難的診斷，我們首先根據(jù)患者的主訴癥狀初步予以判別，其實(shí)這是吞咽困難分度的重要標(biāo)準(zhǔn)。有些患者在消化道造影、甚至是內(nèi)鏡下面，都可以有造影劑或內(nèi)鏡頭的通過，但患者仍然會(huì)有吞咽困難的主觀感受。

對(duì)于吞咽困難的患者，首選上消化道的造影檢查，患者術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)食困難的癥狀，加上消化道造影及胃鏡的檢查以后，術(shù)后吞咽困難的診斷基本上就成立了。

對(duì)于吞咽困難的治療，在我們的研究中，我們發(fā)現(xiàn)，大部分水腫引起的相對(duì)食管官腔狹窄，采用口服或靜脈使用的消腫藥物，一般在1～2周以內(nèi)，能獲得比較良好的緩解。而對(duì)于出現(xiàn)的瘢痕狹窄引起的吞咽困難，大部分需要通過食管下端的擴(kuò)張才能緩解，在此類患者中，胃鏡下球囊擴(kuò)張往往能取得良好的效果。對(duì)于折疊過緊引起的早期梗阻，胃鏡下都難以找到食管下段管腔的情況下，則需要盡早手術(shù)探查狹窄原因，必要時(shí)拆除原來過緊的折疊，改為較為松弛的折疊。

三、吞咽困難的預(yù)防

食管裂孔疝患者，在食管裂孔修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難，與手術(shù)操作關(guān)系密切［9］。早期的吞咽困難或食管梗阻，可能與胃底折疊過緊有關(guān)系，中期的吞咽困難，與手術(shù)部位水腫密切相關(guān)，而2周以后的水腫，可能與瘢痕收縮有關(guān)。本研究中的病例，我們發(fā)現(xiàn)越早期的吞咽困難，越需要盡早處理，甚至是盡早采取積極的擴(kuò)張或是手術(shù)改變折疊方式。而在進(jìn)食一段時(shí)間以后出現(xiàn)的吞咽困難，則考慮與手術(shù)部位在食物通過的過程中，引致的局部水腫關(guān)系密切。本研究中也發(fā)現(xiàn)，本組病例幾乎都可以通過藥物消腫治療達(dá)到緩解吞咽困難的目的。而在出院一段時(shí)間以后，有一部分患者仍然出現(xiàn)漸進(jìn)性的吞咽困難，則考慮與瘢痕組織收縮、牽拉壓迫有關(guān)，這部分患者大多需要通過積極的介入，包括胃鏡下或介入造影下球囊擴(kuò)張來減少患者局部的狹窄，從而解決吞咽困難的問題。

但無(wú)論如何，外科醫(yī)師的手術(shù)中操作處于主導(dǎo)地位。對(duì)于胃底折疊方式的選擇、食管下端折疊的長(zhǎng)短、折疊的松緊度的把握，都需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)［10］。而在我們對(duì)本組唯一出現(xiàn)的需要再次手術(shù)的患者中，我們觀察到患者第1次手術(shù)中，胃底游離不夠，導(dǎo)致折疊段張力過大，繼而引發(fā)術(shù)后的狹窄、梗阻。所以我們?cè)趶?qiáng)調(diào)胃底的短松折疊的同時(shí)，還需要強(qiáng)調(diào)胃底的充分游離，當(dāng)然這也是在保護(hù)好局部迷走神經(jīng)的前提下。只有在強(qiáng)調(diào)規(guī)范手術(shù)技巧、順應(yīng)手術(shù)理念的情況下，才能更好地預(yù)防術(shù)后吞咽困難的發(fā)生［11］。

綜上，本研究提示吞咽困難是食管裂孔疝患者，食管裂孔修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，臨床上大部分為輕度、經(jīng)消腫藥物保守治療可緩解；單對(duì)于一部分中重度吞咽困難（2分左右）需要通過胃鏡下擴(kuò)張，且胃鏡下球囊擴(kuò)張效果明顯［12］；而對(duì)于球囊擴(kuò)張失敗的患者，需再次采取手術(shù)改變折疊方式。術(shù)后吞咽困難的預(yù)防，需要注意避免折疊段的長(zhǎng)度過長(zhǎng)，同時(shí)注意完全游離胃底部，避免折疊的胃底張力過大而導(dǎo)致術(shù)后狹窄、吞咽困難。