陳泊宇( 沈陽經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院骨外科 ， 遼寧 沈陽 110023 )

斷指再植是一種精細(xì)化的外科手術(shù)，要求借助設(shè)備將連接異常的手指重新進(jìn)行吻合，恢復(fù)組織功能。完全斷離、部分?jǐn)嚯x的指體內(nèi)組織、細(xì)胞，均會在較短時間內(nèi)喪失活力，不能有效連接血管、神經(jīng)等組織，患者可能終身致殘。目前各地的斷指再植效果參差不齊，我院就斷指再植方法與體會進(jìn)行分析，結(jié)果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：于我院2017年9月-2018年9月收治斷指再植患者中，隨機選取112例，對患者資料做回顧性分析。112例患者中，男59例，女53例，年齡14-70歲，平均年齡(40.3±3.2)歲。多斷指再植患者34例，單一斷指再植患者78例，指體完全斷離患者38例，指體部分?jǐn)嚯x患者74例。患者一般資料無特殊性，可用于調(diào)查分析。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)回顧性研究：向倫理委員會遞交報告，經(jīng)批準(zhǔn)。(2)所有患者均行斷指再植術(shù)。(3)排除病歷資料不完善的患者。

2 方法

2.1 手術(shù)方法:術(shù)前要求做好準(zhǔn)備工作，了解患者病情特點，神經(jīng)、血管等重要組織的活性和破壞程度，擬定有效的治療和護理方案。手術(shù)過程中行臂叢阻滯麻醉，對于合并癥較多的特殊患者，改行連續(xù)高位硬膜外麻醉。借助光學(xué)顯微鏡做好清創(chuàng)，壞死組織必須完全清除，嚴(yán)格避免殘留。要求有效觀察患者斷指部位傷情，保護好各處的血管和神經(jīng)組織。對于骨骼組織完全斷離的患者，要求縮短斷指一端的吻合距離0.2-0.4cm，如損傷嚴(yán)重，應(yīng)考慮整體切除，應(yīng)用克氏針進(jìn)行髓腔固定，對于斷裂嚴(yán)重的斷指，行交叉固定。斷指的關(guān)節(jié)部位，應(yīng)用2根克氏針行融合術(shù)固定。斷指肌腱要求應(yīng)用絲線做間斷性縫合，做好中央位置的確定，縫合時可適當(dāng)進(jìn)行延伸，對于深屈肌腱斷離的情況，縫合需應(yīng)用尼龍線，對淺屈肌腱進(jìn)行清除。血管縫合是決定手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵，要求先進(jìn)行斷指背部靜脈的連接，之后縫合動脈?？p合過程中強調(diào)邊距、針距的均勻性，靜脈針距可稍寬于動脈，縫合過程中觀察軟組織和皮膚活性，應(yīng)適當(dāng)給予連接改善其血氧供應(yīng)。動脈血管縫合的過程中，需觀察血管是否仍能保持血液暢通，確定有明顯滲血再行縫合，完成縫合后則觀察斷指遠(yuǎn)端供血態(tài)勢，皮膚轉(zhuǎn)為紅潤后，表明血液循環(huán)有所恢復(fù)。如血管存在缺損，應(yīng)用交叉吻合法、血管移植等方式應(yīng)對。神經(jīng)吻合應(yīng)做好纖維的良好對應(yīng)，盡量1次手術(shù)完成。皮膚縫合則應(yīng)重視緊密程度，避免壓迫血管。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)假性動脈瘤和感染的預(yù)防，強調(diào)實時病情跟蹤。

2.2 護理方法:術(shù)后護理強調(diào)常規(guī)護理、抗凝護理和復(fù)健護理3項內(nèi)容。常規(guī)護理方面，要求做好斷指的隔離，要求病房內(nèi)嚴(yán)格消毒滅菌，溫度不宜過高或過低，以20℃-24℃為宜。斷指不得受壓，應(yīng)適當(dāng)抬高，對于溫度不理想(低于體溫0.5℃或以上)的斷指，可進(jìn)行局部加熱。每天記錄斷指的溫度、彈性、血管充盈情況和神經(jīng)反應(yīng)，應(yīng)用罌粟堿、妥拉蘇林進(jìn)行指根注射，實現(xiàn)血管擴張。此外還應(yīng)做好破傷風(fēng)的預(yù)防。抗凝方面，一般建議應(yīng)用阿司匹林、低分子右旋糖酐等藥物，以免斷指內(nèi)形成血栓，如果患者已經(jīng)產(chǎn)生血栓或存在血栓形成的隱患，可應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行抗凝。部分患者病情輕微，則通過持續(xù)觀察了解斷指恢復(fù)態(tài)勢，再決定是否進(jìn)行抗凝。復(fù)健護理的關(guān)鍵在于適度的斷指練習(xí)，避免斷指連接部位出現(xiàn)異常增生、畸形等問題。一般要求術(shù)后1天開始進(jìn)行輔助練習(xí)，護理人員輕輕按揉患者斷指，以促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)肌肉記憶和關(guān)節(jié)功能。術(shù)后3天，如斷指溫度、皮色等情況良好，建議患者嘗試自主活動。血管危象包括低溫、神經(jīng)反應(yīng)消失、血管功能異常、局部組織壞死等，要求每天進(jìn)行兩次觀察和記錄，一旦出現(xiàn)危象和隱患，應(yīng)立即上報，必要時通過2次手術(shù)進(jìn)行應(yīng)對。

3 觀察指標(biāo)：直接觀察指標(biāo)為患者的斷指成活率、畸形、功能障礙、壞死率。據(jù)此了解治療效果，分析斷指再植的可行方法和關(guān)鍵措施。

5 結(jié)果:112例患者經(jīng)斷指再植術(shù)后，有效成活為109例，占比97.32%，壞死率為2.68%。其中出現(xiàn)畸形問題9例，占比8.04%，功能障礙出現(xiàn)8例，占比7.14%。總體效果良好。

討 論

1 斷指再植術(shù)的方法:斷指再植術(shù)是精細(xì)化手術(shù)之一，其手術(shù)流程固定、護理工作也較為明確，從方法的角度看，結(jié)合本次研究結(jié)果，可分別就拇指再植、其他手指再植、末節(jié)斷離再植、損傷處理4個方面進(jìn)行分析。拇指直接影響手掌功能，其重要性最為突出，一般要求優(yōu)先進(jìn)行修復(fù)，對于嚴(yán)重?fù)p傷、粉碎性損傷、無法再植的拇指，應(yīng)考慮移植其他手指至拇指處[1]。移植過程中，應(yīng)強調(diào)橈神經(jīng)血管束轉(zhuǎn)移效果，保證血管連接良好[2]。其他手指的再植過程中，最佳處理順序分別為中指、食指、無名指和小指，如果斷指存在損傷嚴(yán)重程度的差異，應(yīng)酌情考慮優(yōu)先修復(fù)嚴(yán)重?fù)p傷的手指[3]。末節(jié)部位斷裂的手指，應(yīng)強調(diào)結(jié)合患者情況決定修復(fù)順序，一般主張優(yōu)先修復(fù)近手掌一端的斷指[4]。損傷處理方面，應(yīng)優(yōu)先借助顯微鏡進(jìn)行病灶區(qū)域觀察，去除壞死組織，之后進(jìn)行斷指再植。此前學(xué)者發(fā)現(xiàn)，未能清除壞死組織再植后斷指的成活率降低約27%[5]。

2 斷指再植的體會和禁忌證：根據(jù)患者資料，明確斷指再植的方法為借助顯微鏡進(jìn)行詳細(xì)的病情分析，收集完善的各類數(shù)據(jù)，擬定并推行有效的治療、護理方案。核心體會為重視壞死組織清理，做好血管、神經(jīng)等斷裂組織吻合，通過藥物注射進(jìn)行血管擴張，以鍛煉促使恢復(fù)，以每天觀察了解并應(yīng)對術(shù)后危象和并發(fā)癥。結(jié)合此前學(xué)者研究資料，可發(fā)現(xiàn)血管吻合良好的情況下，斷指再植的成活率往往達(dá)到90%以上[6]。我院本次研究中，112例患者術(shù)后斷指成活率達(dá)到97.32%。效果理想。禁忌證方面，存在全身疾病、合并癥多、體質(zhì)差的患者一般不能進(jìn)行斷指再植，多發(fā)性骨折患者、手指完全斷離且時間超過24小時的患者，也不建議進(jìn)行斷指再植[7]。此外，有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，如患者的軟組織病變嚴(yán)重，手指斷裂處組織活性降低，再植后的斷指成活率可下降60%以上，不主張再植[8]。通常建議疾病出現(xiàn)后立即就醫(yī)以提升治療效果。綜上所述，斷指再植應(yīng)強調(diào)圍術(shù)期的數(shù)據(jù)收集，擬定科學(xué)的治療方案，推行高質(zhì)量護理，關(guān)鍵措施包括有效清創(chuàng)、血管吻合、指根藥物注射、危象防治和適度鍛煉。