李 婷 徐春軍 鄭鑫卓 王 可 李尚點

首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (北京， 100010)

著名肝病專家Hans Popper曾提出誰能逆轉(zhuǎn)肝纖維化，誰就能治愈大多數(shù)肝病，因此抗肝纖維化一直是肝病領域的研究熱點。徐春軍教授師從我國一代肝病大家關幼波，從事肝病專科臨床工作30年，經(jīng)驗豐富，臨證治療慢性乙型肝炎肝纖維化，每獲良效。筆者有幸隨導師學習，聆聽教導，獲益頗多，現(xiàn)將其論治慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 徐春軍教授對慢性乙型肝炎肝纖維化的認識

不同病因引起的肝纖維化的結(jié)構改變是相似的，但其病機演變特點稍有不同。徐春軍教授在傳承關老學術思想的基礎上，結(jié)合自己多年臨床實踐及檢驗，認為“虛、毒、瘀、痰”是貫穿慢性乙型肝炎肝纖維化病程的共同病機。《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”《素問·刺法論》亦云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！毙鞄熣J為邪正相爭的結(jié)果決定了疾病的走向，正氣充足的人，即使感染了HBV也能自愈，正氣虧虛，才會遷延難愈。證據(jù)表明急性HBV感染轉(zhuǎn)為慢性HBV的總體進展率估計為5%～10%，風險與感染年齡成反比：90%的圍生期感染、20%的兒童期感染以及<5%的成人感染會發(fā)展為慢性。免疫功能正常的成年人發(fā)生慢性HBV感染的概率不到1%，宿主免疫應答不足是病毒持續(xù)存在的主要原因[5,6]，這也從現(xiàn)代醫(yī)學的角度佐證了“正虛”和“邪毒”是慢性乙型肝炎的核心病機。徐師認為正虛主要是肝、脾、腎、氣、血、津、液的虛損性變化，其中脾虛為主要矛盾?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝病本身易于“乘犯脾胃”，在慢性乙型肝炎患者中，最常見的癥狀就是乏力、困倦、納差、便溏、舌胖大有齒痕等脾虛表現(xiàn)。徐師認為，脾胃為后天之本，居中央，為氣血生化之源，喜燥惡濕，濕熱疫毒困脾，脾失運化，更生濕濁，且氣血生化乏源，造成整體功能的衰退，外邪更加纏綿不去，終致肝病遷延不愈。

《靈樞·百病始生篇》云“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！薄兜は姆āね礉M》云:“脅痛……右死血”“痰夾瘀血，遂成窠囊”?！堆C論》云“血積日久，亦能化為瘀血”。徐師認為，濕熱疫毒，邪伏血分，傷氣耗陰，正氣虧虛與濕熱疫毒交織，阻礙氣血的正常運行，生痰生瘀，痰瘀互結(jié)，互相轉(zhuǎn)化，虛實夾雜，形成惡性循環(huán)，遂成肝積。

治療上，徐春軍教授認為應當病證結(jié)合，兼顧近期與長期治療目標，動態(tài)調(diào)整。一個確診的疾病有著自己內(nèi)在的固有的發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，而證是疾病的當下的特征性表現(xiàn)的歸納總結(jié)。乙型肝炎肝纖維化的共同病機是“虛、毒、瘀、痰”，具體到每個不同的患者，兼證不一，主次不一，臨床當靈活變通。

在慢性乙型肝炎伴有轉(zhuǎn)氨酶異常時，徐教授認為當急則治標，以調(diào)節(jié)免疫功能，有效清除病毒為要。徐師認為慢性肝損傷是肝纖維化的前提，抗病毒、抗炎是抗肝纖維化的重要方法。對輕度炎癥活動，可以扶正為主，少加清熱解毒，以提高機體免疫力，進一步達到免疫激活，清除病毒，在這個治療階段，患者的轉(zhuǎn)氨酶可進一步升高，需提前跟患者交代病情，避免引起恐慌；中度炎癥活動，則要在清熱利濕，涼血解毒的基礎上注意健脾化濕藥物的應用，以保持機體的免疫現(xiàn)狀，抑制病毒復制；若是重度炎癥，則要重用涼血解毒，清熱利濕，觀察病情變化，避免出現(xiàn)不可控的轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，肝功能衰竭等情況。對于肝纖維化本身，可予活血化瘀、化痰軟堅之品以促進纖維降解[7]。

2 徐春軍教授治療慢性乙型肝炎肝纖維化的常用方藥

徐春軍教授平素組方用藥平和，用量精簡，少見峻猛貴細，通補結(jié)合，以求“疏其血氣，令其條達，而致和平?！迸R床擅用藥對，常用生黃芪、黨參健脾益氣，白術、黃芩調(diào)理肝脾，當歸、白芍養(yǎng)肝血柔肝體，赤芍、丹參活血涼血，杏仁、橘紅化痰通絡，苦參、白花蛇舌草、拳參、北豆根、半枝蓮等清熱解毒，茵陳、梔子清熱退黃，白茅根、澤蘭活血利水，枸杞、續(xù)斷補益肝腎，旋覆花、代赭石和胃降逆，砂仁、佩蘭芳香醒脾，和胃除脹，萱草根、月季花疏肝解郁，檳榔、厚樸行氣導滯，焦三仙消食化積，酸棗仁、首烏藤養(yǎng)陰安神……靈活選用，組合成方。

徐春軍教授認為濕熱疫毒，邪伏血分，傷氣耗陰，生痰生瘀，虛實夾雜，乃成肝積?；谶@一基本病證特點，曾研制預防硬化的肝糖漿(生黃茂、赤芍、炙鱉甲、阿膠珠、拳參等組成)，把補虛與解毒、消瘀治法有機地結(jié)合起來。臨床研究結(jié)果表明該糖漿可明顯緩解慢性乙型活動性肝炎早期肝硬化患者的肝區(qū)痛、腹脹、乏力等癥狀，改善肝功能，抑制纖維化[8]。曾以中成藥復方鱉甲軟肝片為對照藥物，采用益氣活血解毒化痰方(黃芪、白芍、丹參、橘紅、草河車、小薊、澤蘭)治療慢性乙型肝炎肝纖維化，結(jié)果表明益氣活血解毒化痰方在緩解臨床癥狀、降低血清肝纖維化指標、縮小肝門靜脈內(nèi)徑等方面作用均優(yōu)于復方鱉甲軟解片[9]，進一步驗證了徐師“虛、毒、瘀、痰”是慢性乙型肝炎肝纖維化的共同病機的理論。

3 驗案舉隅

董某，女，37歲，職員。2018年12月因“肝區(qū)隱痛1月余”初診。其有HBeAg陰性慢性乙型肝炎病史，乙型肝炎家族史，系垂直感染，未服用抗病毒藥物?？淘\：肝區(qū)隱痛，勞累及情緒波動后明顯，乏力，口干口苦，腰酸，納、眠可，二便可。舌暗紅，苔白膩，脈弦細。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 201U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 488 U/L；HBV標志物檢測：HBsAg(+)，HBeAb(+)，抗HBc(+)；HBV DNA定量：3.83×106拷貝/ ml；B超示：肝臟彌漫性病變，未見腹腔積液；FibroScan：肝彈性E=20.5 kPa，肝脂肪性病變CAP=206 dB/ml。否認飲酒史，否認其他慢性病史。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化。中醫(yī)診斷：肝積。證屬濕熱內(nèi)蘊。治宜清熱利濕、活血解毒。處方：白茅根、白花蛇舌草、焦三仙各30 g，澤蘭、苦參各15 g，茵陳、藿香、小薊、赤芍、白芍、當歸、續(xù)斷、枸杞子、澤瀉、垂盆草各10g。14劑，1劑/d，水煎溫服，2次/d，每次200 ml。上方為基礎方，隨證加減，續(xù)服3個月，期間患者訴經(jīng)血色暗，小腹畏寒喜溫，曾加用桃仁、萱草根等。每月查肝功能，轉(zhuǎn)氨酶逐漸下降。2019年2月復診：患者訴肝區(qū)隱痛基本消失，偶有乏力。舌淡，苔薄白膩，脈緩。查肝功能：ALT 13 U/L，AST 22 U/L；HBV DNA定量：1.61×103拷貝/ml；FibroScan：肝彈性E=10.7 kPa，肝脂肪性病變CAP=216 dB/ml。續(xù)以前方加生黃芪30 g，30劑鞏固療效。

按：本病患者來診時肝彈性指數(shù)超標，轉(zhuǎn)氨酶升高較明顯，慢性乙型肝炎肝纖維化診斷明確，治療上攻補兼施，以攻為主，取得了很好的療效。患者自幼感染乙型肝炎，徐教授認為垂直感染的患者多先天不足，乙癸同源，故以枸杞、續(xù)斷補益肝腎，增強免疫功能，余治以清熱利濕、活血解毒之品。經(jīng)治療，患者轉(zhuǎn)氨酶下降，肝彈性指數(shù)亦回落。后期鞏固，當兼顧先、后天，且患者訴乏力，故加用生黃芪健脾益氣。本案中需要指出的是處方中未見明確化痰之藥，曾就此請教恩師。徐春軍教授指出關老所言之痰瘀有狹義和廣義之別，作為共同病機的痰乃廣義之痰，即一切內(nèi)外因素所致氣血津液運行不暢，而致津液不能正常輸布，停留蓄積，凝結(jié)膠固即為痰。而治痰之法更在于“見痰休治痰，辨證求根源”[10]，需四診合參，判斷氣血運行不暢的原因及所生痰濁的性質(zhì)、部位等。如健脾除濕可化痰，消食導滯可化痰，行氣活血可化痰，養(yǎng)陰潤燥亦可化痰，寒痰需溫，熱痰則需清，燥痰需滋陰等，不可拘泥于一方一藥。