摘要：門診電子病歷是記錄門診患者病情及醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng)的重要資料，傳統(tǒng)門診手工書寫的病歷，缺少專業(yè)信息化過程管理，為適應(yīng)數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)提出的“以電子病歷”為核心的要求，上線一款能和醫(yī)院其他系統(tǒng)很好銜接的門診電子病歷系統(tǒng)十分必要。

關(guān)鍵詞：門診電子病歷；信息系統(tǒng)應(yīng)用；CA認(rèn)證

隨著現(xiàn)代醫(yī)院信息化建設(shè)的飛速發(fā)展及新醫(yī)改政策的推廣，作為現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展高效優(yōu)質(zhì)的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源，電子病歷系統(tǒng)已在大部分醫(yī)院得到深入推廣。但是主要是應(yīng)用在住院電子病歷上，在門診上的應(yīng)用并不廣泛，主要原因在于門診患者多，就診時(shí)間短，醫(yī)生需要在非常有限的時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的書寫，工作量較大。故醫(yī)院需要推行操作簡(jiǎn)單方便，符合日常思維習(xí)慣和醫(yī)療行為習(xí)慣，能夠跟得上醫(yī)生的思考速度的具有歸類整合、長(zhǎng)期貯存的高性能門診電子病歷系統(tǒng)。[1]

1、現(xiàn)狀分析

太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院是一家縣級(jí)市三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，日均門診量達(dá)到4000人次，每日出診醫(yī)生約70人。我院之前使用的門診醫(yī)生站系統(tǒng)，是在2011年我院全面上線推廣住院電子病歷、移動(dòng)查房等信息化系統(tǒng)時(shí)所建。該門診醫(yī)生站在近幾年的使用中，不斷修改完善，最終實(shí)現(xiàn)了電子處方、檢查（驗(yàn)）申請(qǐng)單、計(jì)費(fèi)治療單、診斷的錄入功能，診間預(yù)約、結(jié)算功能，電子排隊(duì)叫號(hào)，電子住院證，?？茩n案管理，各類處方、檢驗(yàn)檢查模板的調(diào)用和復(fù)制功能，歷史醫(yī)囑的查詢和復(fù)制功能，處方附加收費(fèi)自動(dòng)累加，保存時(shí)自動(dòng)進(jìn)行配伍禁忌的審核功能，醫(yī)保限制藥的提示功能等。為醫(yī)生和管理者提供了大量非常有用的信息和功能。各類醫(yī)療信息資源的查詢統(tǒng)計(jì)功能提供了藥品屬性及其用藥咨詢、藥理分析查詢功能；檢驗(yàn)檢查報(bào)告的實(shí)時(shí)回傳，隨時(shí)查詢統(tǒng)計(jì)醫(yī)生門診工作量、門診工作日志。

雖然現(xiàn)在應(yīng)用的門診醫(yī)生站在處方等方面已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了電子化流程，但在電子病歷方面還是一片空白，醫(yī)生仍處于需要手寫的情況。為進(jìn)一步提高電子病歷的應(yīng)用水平，提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，我院決定全面推行使用門診電子病歷系統(tǒng)。

在實(shí)際應(yīng)用中，借助門診病歷模板等快速編輯技術(shù)，門診電子病歷的書寫速度完全可以超過手寫速度，省去大部分重復(fù)的、機(jī)械的文字輸入工作。最后通過規(guī)范接口對(duì)病歷進(jìn)行打印，病歷卡上清晰可見標(biāo)準(zhǔn)的宋體或楷體字體，避免手工書寫潦草，混亂的現(xiàn)象，從而在提高就診速度的同時(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。[2]

門診電子病歷實(shí)現(xiàn)門診隨訪病歷電子化，建立起病人一套完整的病歷庫(kù)及電子健康檔案，從而可為病人的復(fù)診、轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診提供便利，同時(shí)也為區(qū)域醫(yī)療提供強(qiáng)有力的后臺(tái)支撐。另外通過逐步推進(jìn)門診電子病歷在醫(yī)療、隨訪和科研中的應(yīng)用，將有利于醫(yī)院進(jìn)一步優(yōu)化就診流程、提高服務(wù)質(zhì)量，并促進(jìn)醫(yī)療科研的發(fā)展。門診病歷的電子化，具有傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷無法比擬的優(yōu)點(diǎn)，成為多家大型醫(yī)院的研究課題，同時(shí)成為醫(yī)療信息化進(jìn)程中重要的一個(gè)步驟。

2、前期準(zhǔn)備

門診電子病歷系統(tǒng)本身要實(shí)現(xiàn)方便易用、功能齊全，離不開醫(yī)院各部門的通力配合，讓廣大醫(yī)生真正了解其便利性，才能全面推廣。在本項(xiàng)目初期成立了以主管院長(zhǎng)為核心的工作小組，醫(yī)務(wù)處、門診部、護(hù)理部等相關(guān)科室共同參與前期準(zhǔn)備工作，確定各部門責(zé)任和工作內(nèi)容。在領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)下，多部門同心協(xié)力，分工合作共同完成了門診電子病歷上線。

信息處在前期在原有HIS流程不改變的基礎(chǔ)上對(duì)原門診醫(yī)生工作站進(jìn)行整體系統(tǒng)升級(jí)，嵌入門診電子病歷編輯器，CA認(rèn)證電子數(shù)字證書醫(yī)生簽名等新模塊，整合原有功能，前期充分測(cè)試完善，由醫(yī)務(wù)處按照病歷書寫規(guī)范確定門診病歷內(nèi)容及模板格式，組織科內(nèi)病歷質(zhì)控小組成員進(jìn)行試用及病歷模板制作，并挑選試點(diǎn)科室，手寫病歷和電子病歷并行推進(jìn)，針對(duì)試用中提出的操作流程相關(guān)的各種改進(jìn)意見，組織各部門討論，逐步完善。分批組織全院醫(yī)生操作培訓(xùn)。

3、門診電子病歷特點(diǎn)

3.1 與傳統(tǒng)的手工病歷的自由文本形式，可能存在的“天書”文字，造成其他醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人診療的錯(cuò)誤執(zhí)行行為相比，門診電子病歷的書寫以醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化為前提，提供處方錄入及病歷書寫的同屏一體化操作功能。而專用的電子病歷編輯器，使得編輯界面達(dá)到所見即所得的效果，同時(shí)支持結(jié)構(gòu)化寫與自由語(yǔ)言描述能夠在同一界面下完成。

3.2借助本系統(tǒng)提供的多種規(guī)范化模板，比如“門診初診普通病歷”、“門診續(xù)診病歷”、“門診會(huì)診病歷”等模板，能夠?qū)㈤T診一線醫(yī)護(hù)人員，從繁重的病歷書寫工作中解脫出來，減輕醫(yī)護(hù)人員的書寫強(qiáng)度，使他們有更多的時(shí)間用于病人的接診及診療工作上，從而提高工作效率。

同時(shí)，對(duì)病歷模板的使用范圍進(jìn)行分級(jí)管理的功能，提供了多種規(guī)范化的常用?？茖２∧０?，通過自定義病歷模板，支持快速書寫、自動(dòng)引用檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)及輔助診療等數(shù)據(jù)。

3.3系統(tǒng)中嵌入CA數(shù)字證書電子簽名功能，建立統(tǒng)一的安全認(rèn)證機(jī)制。將原有系統(tǒng)打印輸出紙質(zhì)文件后，人工手寫簽名或蓋章的模式，改為在電子文件上直接加蓋醫(yī)師電子簽章，使得診療信息化從信息錄入，簽章確認(rèn)，電子存檔，打印輸出，建立處方、病歷以及醫(yī)技報(bào)告等電子文件的完成完整的電子化流程。診間預(yù)約功能幫助醫(yī)生和病人間合理安排預(yù)約時(shí)間。診間結(jié)算功能方便病人診間直接扣款結(jié)算后往藥房取藥或往相應(yīng)部門做檢查檢驗(yàn)，節(jié)省往返窗口排隊(duì)等候時(shí)間。

4、推行效果

門診電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院推行使用，系統(tǒng)與HIS等系統(tǒng)有良好的整合效果，對(duì)于檢驗(yàn)、檢查、醫(yī)囑等結(jié)果醫(yī)生方便查看引用，提高輸入效率；醫(yī)生可以根據(jù)常見病癥，對(duì)疾病的描述進(jìn)行總結(jié)，提高科研能力。

4.1 提高了病歷書寫速度，加強(qiáng)了病歷知識(shí)積累

系統(tǒng)支持模板、常用語(yǔ)的錄入模式，可從模板中選擇調(diào)入病歷，提高了醫(yī)生的病歷書寫速度；同時(shí)醫(yī)生可以根據(jù)常見病癥，對(duì)疾病的描述進(jìn)行總結(jié)，加強(qiáng)病歷知識(shí)積累，提高科研能力。

4.2 記錄了病人全生命周期的診療過程

患者每一次的就醫(yī)過程都得到了記錄與保存，醫(yī)生在診間電腦上就可以查詢到患者數(shù)次的就診歷史，這樣逐漸積累的就醫(yī)信息，便形成了關(guān)于患者的一份完整的健康信息資源，從而實(shí)現(xiàn)了診療信息的共享。[3]

4.3 減少了醫(yī)療差錯(cuò)，保證了醫(yī)療質(zhì)量

門診電子病歷系統(tǒng)實(shí)施后，醫(yī)生處方、檢查檢驗(yàn)、病歷等信息可直接傳送到相關(guān)部門，如收費(fèi)處、醫(yī)技、藥房和輸液室等，減少由于人工手寫錯(cuò)誤、字跡潦草等導(dǎo)致的錯(cuò)誤，減少收錯(cuò)費(fèi)、發(fā)錯(cuò)藥、配錯(cuò)藥、輸錯(cuò)液等錯(cuò)誤的可能；同時(shí)系統(tǒng)可以規(guī)范門診病歷和處方的書寫和處方，減少因書寫不規(guī)范造成的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。[4]

5、總結(jié)

在推行過程中存在門診有些老年資醫(yī)生因?yàn)橛?jì)算機(jī)操作不熟練，上線初期肯定由于錄入慢而產(chǎn)生焦躁情緒，從而抵觸。對(duì)于這些醫(yī)生培訓(xùn)人員要更加耐心，并鼓勵(lì)他們將模板細(xì)化，以方便調(diào)取，減少鍵盤錄入。同時(shí)程序中肯定存在不完善的地方，起初程序上未做強(qiáng)制控制，未取消手寫病歷，但經(jīng)過一段時(shí)間的完善后，對(duì)醫(yī)生處置病人進(jìn)行強(qiáng)制要求完成就診病歷并進(jìn)行電子簽名。[5]

由于電子化病歷，書寫格式清晰是其優(yōu)點(diǎn)，但如果圖快而發(fā)生書寫錯(cuò)誤，很容易引起醫(yī)療糾紛。管理部門需要加強(qiáng)醫(yī)療文書規(guī)范要求，培訓(xùn)醫(yī)生嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)待門診電子病歷，避免由于小小失誤而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。并對(duì)常用項(xiàng)目采取結(jié)構(gòu)化形式，設(shè)置選擇框替代鍵盤、內(nèi)容格式控制等方法。

門診電子病歷對(duì)實(shí)時(shí)性要求很高，只有上線前準(zhǔn)備充分，才能保證上線后的流暢運(yùn)行。充分了解使用者和管理的需求，才能使之更好接受和適應(yīng)病歷。門診電子病歷系統(tǒng)推行半年，多部門配合，不斷完善功能及規(guī)范操作流程，在保證病歷書寫質(zhì)量的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)生工作效率，目前全院病歷使用率達(dá)80%。

參考文獻(xiàn)：

[1]張艷華、 李友章*、季克峰、 華夏基于知識(shí)庫(kù)的門診電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn).2016中華醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)大會(huì)

[2]張強(qiáng)、趙磊、李剛，等. 門診電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院中的應(yīng)用.中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2014，9（7）：41-43

[3]謝娟、薛曼全. 以電子病歷系統(tǒng)為核心的門診信息化建設(shè)實(shí)踐.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，4（11）：11-27

[4]林偉茹、高雪偉、鄭芳. 門診電子病歷信息系統(tǒng)對(duì)輸液流程的影響.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18（19）：2923- 2925

[5]王晨、楊郁青、徐亮業(yè)、索仲良. 門診病歷電子化的研究與探討. hc3i論壇