摘要：現(xiàn)如今，我國的醫(yī)學(xué)發(fā)展十分迅速，在康復(fù)治療的幫助下，出現(xiàn)偏癱的卒中患者可能逐漸恢復(fù)部分運動功能，從而實現(xiàn)生活自理，回歸家庭和社會。但卒中偏癱患者的上肢功能，尤其是手功能恢復(fù)緩慢，而上肢功能的恢復(fù)又是決定卒中偏癱患者生活質(zhì)量和生活獨立性的重要因素。近年來，出現(xiàn)了許多關(guān)于手運動功能康復(fù)的研究，如無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)、電子計算機(jī)及機(jī)器人輔助技術(shù)。筆者將其進(jìn)展綜述如下。

關(guān)鍵詞：卒中；偏癱；手功能；康復(fù)；綜述

引言

在腦卒中出現(xiàn)肢體功能障礙的患者中，80%患有上肢功能障礙。而在患有上肢功能障礙患者中，最終只有30%的患者能夠?qū)崿F(xiàn)上肢功能恢復(fù)，只有約12%的患者手功能得到較好的恢復(fù)，這對腦卒中患者的生活質(zhì)量和社會參與度有著深遠(yuǎn)的影響。隨著科技的進(jìn)步和康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的深入，涌現(xiàn)出一些腦卒中手功能康復(fù)的新方法和新理念，本文就腦卒中后上肢和手功能障礙的中樞和外周干預(yù)康復(fù)治療方面的進(jìn)展綜述如下。

1手功能的評定

1.1量表評定

卒中偏癱患者康復(fù)治療的前提是選擇正確的康復(fù)評定方法，最常用的卒中偏癱患者的手功能康復(fù)評定量表如下：Fugl-Meyer評定量表（Fugl-Meyerassessment，F(xiàn)MA）、上肢功能研究量表（actionresearcharmtest，ARAT）、箱子和木塊測試（boxandblocktest，BBT）、Chedoke上肢和手功能活動量表、Wolf運動功能測試（Wolfmotorfunctiontest，WMFT）、Jebsen-Taylor手功能測試（Jebsen-Taylorhandfunctiontest，JTHF）。近年來，隨著對手功能評測要求的提高，出現(xiàn)了新的評定量表及現(xiàn)有評定量表的改良版。

1.2運動評定量表（motorassessmentscale，MAS）

MAS是卒中康復(fù)臨床中常用的快速評定量表，共分為8個部分：仰臥-翻身、仰臥-坐位、坐位平衡、坐-站、行走、上肢功能、手部運動、手部高級功能。對MAS中“手部運動”和“手部高級功能”在其前期研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了Rasch分析，確定MAS“手部運動”和“手部高級功能”可單獨作為評定手部功能的獨立量表（兩量表Rasch個體區(qū)分指數(shù)分別為2.17和2.16。Rasch個體區(qū)分指數(shù)>2.0，代表該量表可區(qū)分運動功能較好和較差的患者，說明該量表有較好的評測信度）。MAS“手部運動”部分包括：坐位、腕關(guān)節(jié)背伸；坐位、腕關(guān)節(jié)橈偏；坐位、屈肘、前臂旋前旋后；雙手向前、抓放直徑14cm的大球；將桌面上的塑料杯置于身體另外一側(cè)；10s內(nèi)順序?qū)χ?gt;14次。“手部高級功能”部分包括：抓放筆；將糖豆從一個杯子拿到另外一個杯子中；在20s內(nèi)以一條豎線為終點，畫10條橫線；使用鉛筆在紙上反復(fù)畫點；使用小勺喝一勺水；使用梳子梳腦后的頭發(fā)。

2醫(yī)工結(jié)合

2.1鏡像療法

通過對腦卒中患者與健康受試者的對比研究發(fā)現(xiàn)，兩者的腦區(qū)激活模式不太一致，但鏡像錯覺同樣能導(dǎo)致觀察手對側(cè)腦區(qū)的激活。研究發(fā)現(xiàn)，通過改造傳統(tǒng)成像設(shè)備，進(jìn)行在視頻引導(dǎo)下的多模態(tài)鏡像療法，拍攝健手影像并進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，將翻轉(zhuǎn)的影像反饋到患側(cè)，形成視錯覺，并進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的訓(xùn)練，以更好地激活特定的腦功能區(qū)。將此方法應(yīng)用于慢性期腦卒中手功能障礙患者的康復(fù)治療中，經(jīng)過訓(xùn)練后患者的手部精細(xì)功能得到顯著恢復(fù)，磁共振功能成像檢查顯示患者大腦運動皮質(zhì)激活明顯增強(qiáng)，進(jìn)一步證實改良鏡像療法的有效性。

2.2針灸治療

現(xiàn)代研究表明，人類大腦具有可塑性，損傷后可在一定程度上修復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能，以適應(yīng)環(huán)境。針灸具有理氣、通經(jīng)脈、調(diào)整陰陽的功效，在臨床上多用于中風(fēng)康復(fù)期的治療。在傳統(tǒng)針刺的基礎(chǔ)上加用手指十宣穴和肘部的小海穴，提高針刺的治療療效。

2.3中醫(yī)康復(fù)護(hù)理

良好的肢體位置作為康復(fù)護(hù)理的重要手段之一，可以控制和緩解異常運動模式，促進(jìn)早期分離運動的功能恢復(fù)。臨床應(yīng)指導(dǎo)中風(fēng)患者盡早做好良肢位的擺放，注意保持肢體處于正常的體位，使血液循環(huán)通暢，以提高康復(fù)效果。采用穴位按摩配合中藥熏洗方法，有效地改善患者肌力和關(guān)節(jié)活動度；采用抗痙攣技術(shù)抑制異常的肌張力，促進(jìn)患者正常運動模式的恢復(fù)。

2.4神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)

Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)和PNF技術(shù)是傳統(tǒng)的四大神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)，各大技術(shù)均遵循著神經(jīng)發(fā)育的順序進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)干預(yù)，但有著不同切入點、關(guān)注點和操作手法。Bobath技術(shù)主要強(qiáng)調(diào)控制關(guān)鍵點，引導(dǎo)患者建立正確的協(xié)調(diào)運動模式，從而有效改善腦卒中患者肌張力和增強(qiáng)肌力，進(jìn)而實現(xiàn)正常的運動模式或肢體代償。Rood技術(shù)是通過摩擦、敲擊、壓迫、擺動等感覺刺激誘發(fā)腦卒中偏癱患者肢體的運動反應(yīng)，從而調(diào)節(jié)患側(cè)肢體的肌張力和誘導(dǎo)反射活動。Brunnstrom技術(shù)主要用于腦卒中患者恢復(fù)初期的康復(fù)治療，可促進(jìn)患者偏癱肢體隨意運動的恢復(fù)和肢體痙攣的控制。PNF技術(shù)是一種遵循從身體近端到遠(yuǎn)端的順序利用姿勢反射進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的康復(fù)治療措施，通過系統(tǒng)的訓(xùn)練，可明顯提高患者偏癱肢體的肌力和增強(qiáng)運動協(xié)調(diào)能力，進(jìn)而明顯改善患側(cè)肢體的運動功能。

2.5其他電子設(shè)備

在日常手功能康復(fù)中，除機(jī)器人輔助技術(shù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)外，還有其他電子設(shè)備可進(jìn)行手功能評定。利用數(shù)字音樂界面（musicalinstrumentdigitalinterface，MIDI）鍵盤評分對66例卒中偏癱患者（急性期21例，亞急性期28例，慢性期17例）進(jìn)行手功能評定，同時進(jìn)行JTHF。研究結(jié)果表明，3組患者的MIDI鍵盤評分與BBT評分、握力有相關(guān)性（r=0.69～0.86）；急性期和亞急性期患者的MIDI鍵盤評分與JHFT中度相關(guān)（r=0.48～0.83），但慢性期患者M(jìn)IDI鍵盤評分與JHFT無顯著相關(guān)（r=0.12～0.56）。

結(jié)語

縱觀近年來的進(jìn)展，卒中偏癱患者手功能康復(fù)的研究可有如下趨勢：在手功能評定方面，由于對手部運動功能研究的深入，可能會按照手部損傷的程度設(shè)計特定的評定量表。由于電子計算機(jī)技術(shù)和機(jī)器人輔助技術(shù)的應(yīng)用，智能化的手功能評定可能會在不久的將來進(jìn)入臨床應(yīng)用。而在手功能的康復(fù)治療方面，NIBS、電子計算機(jī)及機(jī)器人輔助技術(shù)已經(jīng)成為近年的研究熱點，傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)更是以“整合認(rèn)知功能訓(xùn)練”的形式作用于手功能訓(xùn)練。這些研究同以往的“手功能康復(fù)”相比，更加注重“腦功能重塑理論”在其中的作用，更加重視新技術(shù)、新方法的實踐。

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