王曉詠 毛 翔 宮 朋

鼓膜修補(bǔ)術(shù)是鼓室成型術(shù)的基礎(chǔ)術(shù)式，根據(jù)移植物與鼓環(huán)或鼓溝的關(guān)系分為鼓膜外植法和鼓膜內(nèi)植法[1]，在此基本方法的基礎(chǔ)上又延伸出夾層法和鼓膜的內(nèi)外植法[2]。而根據(jù)移植物種類不同又分成多種方法，最常用的材料有顳肌筋膜、軟骨-軟骨膜，軟骨，脂肪等，每一種方法或移植物針對(duì)不同的患者各有優(yōu)缺點(diǎn)。太和縣人民醫(yī)院利用軟骨和顳肌筋膜對(duì)夾層法進(jìn)行改良，并應(yīng)用于手術(shù)易于失敗的高風(fēng)險(xiǎn)型鼓膜穿孔進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，取得了較好地臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月到2017年3月在太和縣人民醫(yī)院住院治療的27例高風(fēng)險(xiǎn)型鼓膜穿孔的患者，回顧分析患者的臨床資料。患者中，男性11例，女性16例；年齡18～61歲，平均(42.12±9.16)歲；單側(cè)鼓膜大穿孔(穿孔面積超過鼓膜面積50%)13例，單純鼓膜前下方邊緣性穿孔5例，二次手術(shù)2例，鼓膜前方邊緣性大穿孔7例，7例鼓膜邊緣性穿孔或大穿孔合并耳漏或霉菌性外耳道炎。術(shù)前純音測(cè)聽檢查要求500、1 000及2 000 Hz頻率的骨氣導(dǎo)平均閾值氣骨導(dǎo)差在35 dB以內(nèi)，同時(shí)中耳乳突CT檢查排除中耳膽脂瘤、中耳乳突炎及聽骨鏈異常。

1.2 方法 27例患者均采用全麻下手術(shù)。距耳后溝5 mm行耳后切口，分離耳廓皮瓣到外耳道口，沿顳肌表面向上分離，取顳肌筋膜瓣干燥待用，于外耳道口前壁距前緣5 mm處切開，分離耳屏軟骨膜，取耳屏軟骨備用。沿外耳道弧形切開顳肌，分離外耳道皮瓣，距鼓環(huán)5～8 mm處橫斷外耳道皮瓣，前上到外耳道11點(diǎn)(左耳)前下到7點(diǎn)，緊貼骨性外耳道分離做鼓耳道皮瓣。首先去除穿孔邊緣纖維環(huán)，再分離上方盾板表面皮瓣，沿著錘骨柄表面分離出殘存鼓膜上皮層和纖維層，再沿著骨性外耳道下方分離外耳道皮瓣到鼓環(huán)，在鼓環(huán)表面分離上皮層和纖維層。當(dāng)殘留鼓膜上下緣分離完成后，沿鼓環(huán)分離鼓膜前緣7～11點(diǎn)之間的上皮層和纖維層，形成蒂在前方的鼓耳道上皮瓣，沖洗中耳腔，取耳屏軟骨修薄，修剪成1～2個(gè)約4 mm長(zhǎng)、寬3 mm軟骨片，置于穿孔下緣、前緣鼓環(huán)內(nèi)側(cè)，以明膠海棉粒固定，加寬移植物與鼓環(huán)的接觸面積，取干燥顳肌筋膜置于錘骨柄纖維層和鼓環(huán)、軟骨表面，回復(fù)鼓膜上皮層-外耳道皮瓣，明膠海綿粒固定，外側(cè)外耳道皮瓣復(fù)位，外耳道以抗菌紗條填塞，縫合傷口，加壓包扎。術(shù)后第7天抽出抗菌紗條，3～4周清理明膠海綿。

2 結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，27例鼓膜穿孔患者全部愈合，完成上皮化。術(shù)后3個(gè)月，純音測(cè)聽500 、1 000及2 000 Hz的骨氣導(dǎo)平均閾值，在27例患者中，有19例氣骨導(dǎo)差≤10 dB，8例氣骨導(dǎo)差>10 dB，但≤15 dB。27例患者中，17例患者較術(shù)前聽力有改善，氣骨導(dǎo)差縮小15 dB以上，7例變化不大，3例聽力下降。

3 討論

鼓室成形術(shù)是治療慢性化膿性中耳炎的最主要的方式，手術(shù)效果較可靠[3]。鼓膜修補(bǔ)是最基本的鼓室成形術(shù)，但一些特殊的穿孔手術(shù)有一定的難度和較高的失敗率，這類穿孔稱之為高風(fēng)險(xiǎn)型穿孔[4-5]：如二次手術(shù)、鼓膜前方穿孔、手術(shù)時(shí)穿孔處仍有耳漏、穿孔時(shí)面積超過鼓膜面積50%以上等。因此提高此類穿孔手術(shù)的成功率更為重要。雖然有研究[6]認(rèn)為對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)型穿孔的患者可以通過乳突開放來提高手術(shù)效果，減少術(shù)后鼓膜不張及耳悶脹感的發(fā)生，但未得到廣泛的共識(shí)。

在本研究中，采用改良夾層法修復(fù)鼓膜，由于利用了夾層法的優(yōu)點(diǎn)，最大化保留了原有的上皮結(jié)構(gòu)，所以27例患者1個(gè)月內(nèi)鼓膜愈合，完成上皮化，恢復(fù)速度快，較內(nèi)植或外植法減少了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。術(shù)后3個(gè)月聽力檢查，24例患者滿意。夾層法移植物位于上皮層和纖維層之間，固定牢靠，血運(yùn)豐富，移植物易成活，術(shù)后鼓膜形態(tài)好，上皮化速度快，聽力提高明顯，手術(shù)成功率高是其優(yōu)點(diǎn)。而缺點(diǎn)是手術(shù)難度大，分離菲薄的上皮層和纖維層較難，尤其是再次手術(shù)時(shí)。另外，當(dāng)鼓膜大穿孔或邊緣性穿孔時(shí)不太容易固定移植物，容易造成前下方移植物內(nèi)移，所以經(jīng)典夾層法曾被認(rèn)為不太適合于鼓膜大穿孔或邊緣性穿孔[7]，而被認(rèn)為最適合于鼓膜大穿孔或前方邊緣性穿孔的外置法手術(shù)中，有一定的概率鼓膜外移或移植物與鼓室內(nèi)壁粘連。針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)型鼓膜穿孔的患者采用軟骨/軟骨島狀瓣也可以提高手術(shù)成功率[8-9]。但由于軟骨有彈性，準(zhǔn)確塑形困難，仍要面臨移植物不匹配或移植物放置困難，因此作者利用顳肌筋膜可塑性好，耳屏軟骨平整有彈性的特點(diǎn)對(duì)傳統(tǒng)的夾層法進(jìn)行改良。同時(shí)采用顳肌筋膜和軟骨來修復(fù)高風(fēng)險(xiǎn)型鼓膜穿孔，軟骨削薄后去除軟骨膜有利于保持軟骨的平整，內(nèi)襯于鼓環(huán)或鼓膜殘邊內(nèi)側(cè)，使其內(nèi)置，這樣可以利用軟骨的寬度增加了上方筋膜與下方殘存鼓膜纖維層接觸面積，特別是前方或下方鼓環(huán)軟骨的接觸面積。另外，筋膜下方由于是軟骨可以獲得一個(gè)硬支撐，可以有效避免下方明膠海綿形成的軟支撐，減少由于明膠海綿吸收形成的塌陷，防止鼓膜內(nèi)移或遺留前方的穿孔。所以利用軟骨內(nèi)置，筋膜夾層的改良夾層法來修補(bǔ)高風(fēng)險(xiǎn)的鼓膜穿孔可以獲得良好的效果。