劉 榮，劉 渠，趙之明，譚向龍，高元興，趙國(guó)棟，許 勇，尹注增

(解放軍總醫(yī)院，北京，100853)

胰腸吻合是胰十二指腸切除術(shù)最常用、也是最具挑戰(zhàn)性的消化道重建方式[1]。如何合理選擇胰腸吻合術(shù)式、改進(jìn)吻合技術(shù)以減輕胰瘺等術(shù)后并發(fā)癥，成為胰腺外科醫(yī)生研究的重點(diǎn)[2-9]。關(guān)于胰腸吻合方式與技術(shù)改進(jìn)的文獻(xiàn)報(bào)道眾多，各有特點(diǎn)，但目前仍缺乏證據(jù)表明某種吻合方式在減少胰瘺方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[10-11]。我們結(jié)合對(duì)胰腸吻合生理性愈合的認(rèn)識(shí)及在開(kāi)腹、微創(chuàng)胰腸吻合方面的經(jīng)驗(yàn)，從外科理念創(chuàng)新的角度設(shè)計(jì)了一種簡(jiǎn)單便捷、安全有效的單針全層胰腸吻合方式，現(xiàn)將初步結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2018年9月開(kāi)始我們使用單針全層胰腸吻合進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)。本組連續(xù)納入了前10例用該吻合法行機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的患者。手術(shù)均由本研究負(fù)責(zé)人評(píng)估腫瘤可切除性后施術(shù)?；颊呔桓嬷中g(shù)可能的并發(fā)癥并獲得知情同意。

1.2 手術(shù)方法 胰十二指腸切除術(shù)的切除步驟按我們既往報(bào)道的方式進(jìn)行[12]。具體的胰腸吻合方式如下：(1)離斷胰腺，主胰管用剪刀剪開(kāi)，胰腺殘端電凝或縫扎止血。游離胰腺殘端約1 cm，找到主胰管開(kāi)口，內(nèi)置與主胰管直徑相匹配的硅膠管，5-0 Vicryl線縫合固定。(2)用4-0 Prolene線U形貫穿縫合胰腺斷端，共兩針，打結(jié)后各留一根3 cm左右的線頭備用。(3)自胰腺上端開(kāi)始，用1根長(zhǎng)25～30 cm的4-0 Prolene線行胰腺斷端全層、空腸漿肌層連續(xù)縫合，自上而下,直至胰腺下端，縫合過(guò)程中注意入針與出針點(diǎn)距胰腺邊緣約0.5 cm，每針間距約1 cm。(4)用電凝鉤于主胰管開(kāi)口對(duì)側(cè)空腸壁開(kāi)孔，將胰管支撐管置入空腸，形成人工胰液流出道。(5)緩慢收緊縫線，注意張力避免過(guò)緊,以免引起組織切割，做到胰管黏膜對(duì)空腸黏膜的直接對(duì)合，封閉胰腸吻合口間隙，收緊后縫線與下端預(yù)留的縫合線頭打結(jié)(圖1)。胰腸吻合完畢后，分別在距胰腸吻合口8 cm、50 cm下游處行膽腸吻合與胃腸吻合。術(shù)畢分別在胰腸吻合口前方及膽腸吻合口后方放置硅膠引流管。

圖1 單針全層胰腸吻合(301式)步驟(A：在主胰管內(nèi)置入與主胰管直徑相匹配的硅膠管，5-0 Vicryl線縫合固定；B：用4-0 Prolene線U形縫合胰腺斷端；C：用4-0 Prolene線縫合胰腺斷端上端及空腸腸壁并打結(jié)固定；D：用電凝鉤在主胰管開(kāi)口對(duì)側(cè)空腸壁開(kāi)孔，將胰管支撐管置入空腸；E：用4-0 Prolene線行胰腺斷端全層對(duì)空腸漿肌層自上而下的連續(xù)縫合；F：緩慢收緊縫線，拉緊后打結(jié)固定)

1.3 觀察指標(biāo) (1)患者一般情況：年齡、性別、體重指數(shù)、ASA評(píng)分；(2)圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、胰腸吻合時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血例數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后胰瘺、膽漏、胃排空障礙、腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)病率及死亡率；(3)病理結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)和上下四分位數(shù)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

10例患者中男6例，女4例；平均(54.2±13.4)歲，體重指數(shù)平均(22.5±3.0)kg/m2，ASA評(píng)分1分3例，2分7例，最終病理診斷為胰腺導(dǎo)管腺癌6例、膽管下段腺癌3例、胰頭漿液性囊腺瘤1例。術(shù)中經(jīng)由同一名術(shù)者統(tǒng)一評(píng)估胰腺的軟硬程度[13]，軟的胰腺質(zhì)地5例，硬的胰腺質(zhì)地5例。術(shù)后測(cè)量胰腺切面的主胰管直徑，5例主胰管直徑<3 mm，5例≥3 mm。開(kāi)腹完成3例，腹腔鏡下完成1例，機(jī)器人完成6例，手術(shù)時(shí)間平均(197.1±38.4)min，胰腸吻合時(shí)間平均(14.6±3.4)min，中位術(shù)中出血量100 mL(50，200 mL)，無(wú)術(shù)中輸血病例，腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。按2016年國(guó)際胰瘺研究小組分類方案[3]，術(shù)后出現(xiàn)生化漏3例(30%)，未發(fā)生B級(jí)、C級(jí)胰瘺。術(shù)后4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中Clavien 1級(jí)并發(fā)癥2例，分別為電解質(zhì)紊亂、術(shù)后切口脂肪液化。Clavien 2級(jí)并發(fā)癥2例，1例患者發(fā)生胃排空延遲，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；1例患者出現(xiàn)膽漏并伴有腹腔積液，在超聲引導(dǎo)下穿刺置管后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)Clavien 3級(jí)以上并發(fā)癥。術(shù)后平均住院(12.9±3.5)d，未發(fā)生術(shù)后腹腔出血及二次手術(shù)，無(wú)術(shù)后30 d再入院及死亡病例。

3 討 論

胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰瘺的相關(guān)因素包括患者年齡、體重指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)狀況、腫瘤類型、胰腺質(zhì)地、主胰管直徑、吻合方式及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等[11,14-15]。胰腸吻合是胰十二指腸切除術(shù)中最常用的消化道重建方法，也是決定手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。多年來(lái)胰腺外科醫(yī)生在胰腸吻合方式及技術(shù)方面進(jìn)行了多種嘗試，各種胰腸吻合層出不窮，其目的都在于通過(guò)牢固的機(jī)械性吻合達(dá)到生物學(xué)愈合，然而截至目前尚無(wú)一種胰腸吻合方式能完全避免胰瘺。其中胰管對(duì)空腸黏膜吻合法通過(guò)縫合胰管黏膜與空腸黏膜，并且使胰腺斷面與空腸漿膜層之間緊密貼合，從理論上能有效防止胰瘺及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，成為胰腸吻合的首要選擇[16-17]。然而近年前瞻性研究及薈萃分析結(jié)果表明，胰管對(duì)空腸黏膜吻合并未顯著降低胰瘺發(fā)生率，并且對(duì)于胰腺柔軟或胰管直徑小(胰管<3 mm)的患者，行胰管對(duì)空腸黏膜吻合需要有相當(dāng)?shù)募夹g(shù)與經(jīng)驗(yàn)，如果勉強(qiáng)操作更容易導(dǎo)致術(shù)后胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[1,13,18-19]。近年隨著腹腔鏡及機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的逐漸開(kāi)展，胰腸吻合遇到了技術(shù)性瓶頸，傳統(tǒng)開(kāi)腹胰腸吻合方法并不適于微創(chuàng)下的胰腸吻合操作，如何簡(jiǎn)單易行、安全可靠地完成微創(chuàng)胰腸吻合成為胰腺外科醫(yī)生探索的目標(biāo)。

既往過(guò)于嚴(yán)密的胰腸吻合容易影響吻合口的血供，過(guò)高的吻合口張力也會(huì)導(dǎo)致胰腺組織水腫，造成嚴(yán)重的縫線切割損傷，多層、過(guò)密的縫合還會(huì)造成縫針對(duì)胰腺的穿透性傷害，導(dǎo)致胰液通過(guò)縫針的針孔滲出形成胰瘺?；谝陨蠈?duì)傳統(tǒng)胰腸吻合的認(rèn)識(shí)，結(jié)合大量腹腔鏡及機(jī)器人胰腸吻合的經(jīng)驗(yàn)，筆者通過(guò)對(duì)縫合方式不斷優(yōu)化，逐漸形成了簡(jiǎn)單、易行的單針全層胰腸吻合法。本研究結(jié)果顯示，本組中7例患者通過(guò)腹腔鏡或機(jī)器人完成，胰腸吻合時(shí)間平均14.6 min，術(shù)后3例發(fā)生生化漏，未出現(xiàn)B級(jí)、C級(jí)胰瘺。術(shù)后除1例患者出現(xiàn)胃排空障礙，1例患者出現(xiàn)膽漏及腹腔積液，余者均未出現(xiàn)需要介入及外科干預(yù)的并發(fā)癥。術(shù)后30 d內(nèi)未出現(xiàn)二次手術(shù)及患者死亡的情況。本研究雖然納入的患者數(shù)量較少，且此術(shù)式尚處于學(xué)習(xí)曲線階段，但從前期結(jié)果來(lái)看，此術(shù)式耗時(shí)短、步驟簡(jiǎn)單，非常適合在微創(chuàng)操作下完成，能顯著降低術(shù)后胰瘺及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，是安全、有效的胰腸吻合方法，如能進(jìn)一步在大樣本患者中證實(shí)其在降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率方面的作用，會(huì)對(duì)胰腸吻合理念的改變及微創(chuàng)胰十二指腸術(shù)式的推廣起到革命性的推動(dòng)作用。

單針全層胰腸吻合法操作簡(jiǎn)單、便捷，力求以最小的機(jī)械性損傷達(dá)到最快的生物性愈合。為了便于記憶、應(yīng)用,我們將其概括為301式吻合法：(1)首先固定胰管縫合1針，胰腺斷端U形縫合2針，以控制胰腺斷面出血及細(xì)小分支胰管的滲漏，這3針胰腺創(chuàng)面的預(yù)處理我們稱之為3；(2)其次縫線收緊時(shí)張力均勻，可使胰腺斷端與空腸壁間貼合緊密不留下任何腔隙，稱之為0；(3)最后胰腸吻合是通過(guò)單層、寬針距的胰腺斷端全層與空腸漿肌層連續(xù)縫合來(lái)完成，這一根縫線的連續(xù)縫合我們稱之為1，合起來(lái)便是301式的單針全層胰腸吻合法。

本研究初步結(jié)果顯示，該單針全層吻合法操作簡(jiǎn)單、易行，胰腸吻合切實(shí)可靠，術(shù)后胰瘺發(fā)生率低，具有良好的安全性與有效性，適合在開(kāi)腹與微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)中推廣應(yīng)用。