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        腹部無輔助切口經(jīng)陰道取標本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)的近期療效分析

        2018-12-29 01:12:56包滿都拉王雪瑋趙傳多梁建偉王錫山周志祥周海濤
        腹腔鏡外科雜志 2018年11期
        關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

        蘇 昊,包滿都拉,王 鵬,王雪瑋,趙傳多,梁建偉,劉 騫,王錫山,周志祥,周海濤

        (國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心,中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院,北京,100021)

        腹腔鏡手術(shù)憑借明顯的微創(chuàng)效果、良好的腫瘤學療效,成為結(jié)直腸癌治療的趨勢,在臨床上得到廣泛開展[1-3]。經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)巧妙結(jié)合了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的“無切口”理念及腹腔鏡技術(shù)的操作技巧,已在我國得到廣泛應用[4-8]。腹部無輔助切口經(jīng)陰道取出標本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)是NOSES術(shù)式之一,因具有術(shù)后疼痛輕、康復快等優(yōu)勢,正逐步應用于臨床,但經(jīng)陰道取標本的術(shù)式需要切開陰道后穹隆取出標本,是否會增加圍手術(shù)期并發(fā)癥、對患者術(shù)后盆底功能造成影響,國內(nèi)外鮮有報道[9-10]?,F(xiàn)對我們行腹部無輔助切口經(jīng)陰道取出標本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)與常規(guī)腹腔鏡輔助中高位直腸癌根治術(shù)的患者數(shù)據(jù)進行回顧性配對研究,以探討腹部無輔助切口經(jīng)陰道取出標本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)的安全性、可行性及近期療效,將結(jié)果報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 研究設(shè)計 回顧分析2015年3月至2018年4月中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科本治療組行腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)的患者資料,將行腹部無輔助切口經(jīng)陰道取出標本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)與常規(guī)腹腔鏡輔助中高位直腸癌根治術(shù)的病例數(shù)據(jù)進行1:2配對設(shè)計,分為NOSES組與對照組,具體依據(jù)以下條件匹配:(1)同性別;(2)年齡±5歲;(3)身高體重指數(shù)(body mass index, BMI)±2kg/m2;(4)手術(shù)日期±6個月;(5)相同的病理分期(TNM分期);(6)腫瘤位置相同。納入標準:(1)術(shù)前結(jié)腸鏡病理證實為中高位直腸癌,腫瘤距肛緣≥5 cm;(2)經(jīng)胸腹部CT排除肝臟、肺及其余臟器的遠處轉(zhuǎn)移;(3)在我院行腹腔鏡直腸癌根治手術(shù);(4)患者無腹部手術(shù)史,且未行新輔助治療。排除標準:(1)結(jié)直腸多原發(fā)癌;(2)貧血、白細胞減少癥、血小板減少癥或低蛋白血癥;(3)未規(guī)律控制的糖尿病;(4)曾患免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病或血液系統(tǒng)疾?。?5)合并其他惡性腫瘤。

        1.2 手術(shù)方法 兩組患者全麻滿意后,取平臥分腿位,常規(guī)導尿、消毒、鋪巾。采用四孔法放置戳卡:臍上弧形12 mm切口作為觀察孔,右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm處穿刺12 mm Trocar為主操作孔,臍上5 cm右腋前線處穿刺5 mm Trocar為副操作孔,左側(cè)反麥氏點位置5 mm Trocar為助手輔助操作孔(圖1)。

        1.2.1 NOSES組 于腸系膜下動靜脈根部閉合切斷血管并清掃此處淋巴脂肪組織,按直腸癌術(shù)中全直腸系膜切除原則游離直腸、乙狀結(jié)腸系膜,然后裁剪乙狀結(jié)腸系膜,距腫瘤上緣約15 cm處切斷乙狀結(jié)腸系膜并裸化腸管,裁剪直腸系膜,距腫瘤下緣5 cm處切斷直腸系膜并裸化腸管。對于高位直腸癌,會陰組助手沖洗陰道后,術(shù)者在陰道內(nèi)診指示下用超聲刀打開陰道后穹隆約3 cm,經(jīng)陰道置入管型吻合器抵釘座。超聲刀打開乙狀結(jié)腸預切線下2 cm腸壁,酒精紗布擦拭腸腔后,將吻合器抵釘座置于近端腸管(圖2A),以直線切割閉合器閉合切斷乙狀結(jié)腸。于腫瘤下緣約5 cm預切線處用直線切割閉合器閉合腫瘤遠端直腸(圖2B),至此,直腸腫瘤及腸段完全游離于腹腔。經(jīng)陰道后穹隆置入保護套及卵圓鉗,將標本經(jīng)陰道取出(圖2C)。于乙狀結(jié)腸斷端一角取出抵釘座連接桿(圖2D),肛門內(nèi)置入圓形吻合器,行乙狀結(jié)腸直腸端端吻合??晌站€雙層連續(xù)縫合陰道后穹隆。沖洗盆腹腔,留置引流管,關(guān)閉腹壁穿刺點,手術(shù)結(jié)束。對于中位直腸癌,先于腫瘤下緣約5 cm預切線處用直線切割閉合器閉合腫瘤遠端直腸(圖3A),然后會陰組助手沖洗陰道后,術(shù)者在陰道內(nèi)診指示下用超聲刀打開陰道后穹隆約3 cm。經(jīng)陰道后穹隆置入保護套及卵圓鉗,鉗夾直腸斷端經(jīng)陰道取出(圖3B),體外直視下于乙狀結(jié)腸預切處切斷并移除標本(圖3C)。將抵釘座置入乙狀結(jié)腸殘端(圖3D),還納入盆腔。肛門中置入圓形吻合器,行乙狀結(jié)腸直腸端端吻合??晌站€雙層連續(xù)縫合陰道后穹隆。沖洗盆腹腔,留置引流管,關(guān)閉腹壁穿刺點,手術(shù)結(jié)束。

        1.2.2 對照組 采用與NOSES組相同的方法行腸管游離及淋巴結(jié)清掃,距腫瘤下緣5 cm處切斷直腸系膜并裸化腸管。取下腹正中長5~6 cm縱行切口,逐層入腹,置入切口保護套,將腫瘤及相連腸段提至腹壁外。于腫瘤上緣約15 cm處裸化并離斷腸管,整塊切除標本,直視下于乙狀結(jié)腸斷端置入吻合器抵釘座。重建氣腹,肛門置入圓形吻合器,行乙狀結(jié)腸直腸端端吻合。沖洗腹腔,留置引流,逐層關(guān)腹,手術(shù)結(jié)束。

        1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前1 d服用聚乙二醇電解質(zhì)溶液進行腸道準備。手術(shù)開始前30 min內(nèi)靜脈預防性使用抗生素。術(shù)后予以抗生素預防感染,并予以腸外營養(yǎng)支持,待恢復排氣排便后,逐步恢復正常飲食,并拔除引流管。

        1.4 觀察指標 收集并比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量等手術(shù)情況;腫瘤大小、遠近切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等腫瘤根治性指標;首次下地時間、排氣時間、住院時間及術(shù)后第1天、第3天、第5天疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale/score,VAS)等術(shù)后恢復情況及腸梗阻、腹腔出血、肺部感染、切口感染、腹腔感染、吻合口狹窄、吻合口漏、直腸陰道瘺等圍手術(shù)期常見并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月通過填寫盆底功能障礙問卷(pelvic floor distress inventory-short form 20,PFDI-20)的方式對盆底功能進行評價。問卷涉及盆腔器官脫垂障礙問卷(pelvic organ prolapse distress inventory 6,POPDI-6)、肛門直腸障礙問卷(colorectal-anal distress inventory 8,CRADI-8)、泌尿功能障礙問卷(urinary distress inventory 6,UDI-6)。術(shù)后第1天為隨訪開始時間。出院后,兩年內(nèi)每三個月一次,兩年至五年內(nèi)每半年一次,五年后每年一次定期復查。住院期間由外科醫(yī)師查房觀察患者恢復情況,出院后采用電話隨診與門診隨診相結(jié)合。

        圖2 NOSES組高位直腸癌手術(shù)步驟(A:將抵釘座置入乙狀結(jié)腸;B:閉合腫瘤遠端直腸;C:經(jīng)陰道取出標本;D:取出抵釘座連接桿)

        圖3 NOSES組中位直腸癌手術(shù)步驟(A:閉合腫瘤遠端直腸;B:經(jīng)陰道取出直腸及乙狀結(jié)腸;C:體外直視下切斷并移除標本;D:抵釘座置入乙狀結(jié)腸殘端)

        2 結(jié) 果

        2.1 臨床資料 匹配后NOSES組18例、對照組36例病例納入本研究。兩組患者均簽署知情同意書。兩組性別、年齡、BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologist,ASA)分級、腫瘤位置等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

        2.2 手術(shù)及病理情況 兩組均無中轉(zhuǎn)開腹及圍手術(shù)期死亡病例。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者腫瘤切緣均未見癌細胞,腫瘤長徑、遠端切緣、近端切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

        2.3 術(shù)后恢復情況 術(shù)后恢復方面,兩組排氣時間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.209),但NOSES組下地時間、住院時間及術(shù)后第1天、第3天、第5天VAS評分低于對照組(P<0.05)。兩組術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月盆底功能評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

        2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組術(shù)后隨訪6~43個月,NOSES組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%,對照組為8.3%,兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.713)。其中對照組2例發(fā)生切口感染,經(jīng)定期換藥好轉(zhuǎn)。NOSES組1例、對照組1例術(shù)后因淋巴瘺引起腹腔感染,均經(jīng)保守治療痊愈。兩組均無再次手術(shù)患者。隨訪期間未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

        組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女BMI (kg/m2) ASA分級(n)1級2級3級腫瘤位置(n)<10 cm≥10 cmNOSES組1861.6±6.212623.6±3.01431810對照組3659.4±7.5241224.1±3.629521620χ2/t值1.0600.000-0.4600.0370.000P值0.2941.0000.6470.9641.000

        組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)腫瘤長徑(cm)遠端切緣(cm)近端切緣(cm)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期NOSES組127.6±18.886.9±62.63.1±1.17.7±2.39.5±1.723.5±6.45121對照組124.9±31.299.4±78.03.5±1.27.2±1.98.8±1.520.4±7.610242χ2/t值0.340-0.591-1.1080.7951.5541.4740.000P值0.7350.5570.2730.4300.1260.1471.000

        組別下地時間(d)排氣時間(d)住院時間(d)術(shù)后VAS評分第1天第3天第5天PFDI-20評分術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月NOSES組1.4±0.82.9±0.66.8±2.14.0±0.82.7±0.50.7±0.69.2±1.39.3±1.49.6±1.1對照組2.2±0.73.1±0.78.1±1.44.8±0.93.2±0.91.1±0.78.8±1.39.0±1.39.5±1.4χ2/t值-3.591 -1.273 -2.633 -3.090-2.152-2.4981.0900.7920.291P值0.0010.2090.0110.0030.0360.0161.2810.4320.773

        3 討 論

        根據(jù)取標本的途徑,NOSES主要分為兩大類,即經(jīng)肛門取標本的NOSES與經(jīng)陰道取標本的NOSES。前者主要適于腫瘤體積較小的患者,后者主要適于腫瘤體積較大、經(jīng)肛門無法取出標本的患者,并可同期切除合并的婦科腫瘤[11-12]。相較直腸取標本,經(jīng)陰道取標本使用腔內(nèi)切割閉合器離斷腫瘤下方直腸,更符合無瘤、無菌的原則。而且對于老年女性而言,其肛門括約肌松弛、薄弱,如劇烈擴張肛門,可導致肛門失禁風險的增加[13]。因此結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)報道,自2015年3月起我們團隊開展腹部無輔助切口經(jīng)陰道取出標本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)。

        本組18例腹部無輔助切口經(jīng)陰道取標本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)的近期結(jié)果令人滿意。NOSES組手術(shù)時間、術(shù)中出血量分別為(127.6±18.8)min與(86.9±62.6)mL,表明此術(shù)式操作簡便、易行,并未因腹腔下操作的增多而增加手術(shù)時間及術(shù)中出血量。而且,在我們關(guān)心的腫瘤根治性方面,兩者遠近切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)量并無明顯差別。NOSES避免了腹部切口,除美觀、微創(chuàng)外,對體表神經(jīng)損傷也較小,術(shù)后疼痛更輕。本研究中NOSES組術(shù)后第1天、第3天、第5天疼痛評分均低于對照組,且下地時間更早,住院時間更短。這是由于輕度的疼痛、微小的切口不會過多限制患者的活動,這些均利于術(shù)后早日下地活動及腸道功能的恢復。此外,腹壁無輔助切口也減少了術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險,包括切口感染、切口疝,甚至切口腫瘤種植等,本研究中對照組2例出現(xiàn)切口感染,雖經(jīng)換藥后痊愈,但增加了患者的痛苦,延長了住院時間。兩組各有1例出現(xiàn)腹腔感染,但最終證實系術(shù)后淋巴瘺引起,并非術(shù)中污染所致,這歸因于術(shù)前充分的腸道準備及術(shù)中嚴格的無菌、無瘤操作。值得高興的是,本研究中并未出現(xiàn)吻合口漏、直腸陰道瘺、腸梗阻等嚴重并發(fā)癥。

        盆底支持組織以盆底肌肉群為主,其他包括筋膜、韌帶及神經(jīng)組織等,具有支撐、保護、控尿、控便、性生活的功能。研究表明,年齡、腹型肥胖、絕經(jīng)、子宮切除術(shù)后、長期便秘、慢性咳嗽、頻繁舉重等可導致腹腔內(nèi)壓力增加,以及會陰切開、分娩高體質(zhì)量兒等均為引起盆底功能障礙疾病的高危因素,且一旦盆底肌力與張力不足或受損,則會出現(xiàn)女性盆底功能障礙[14-15]。NOSES組由于切開陰道后穹隆,不可避免地造成陰道結(jié)構(gòu)的改變,因此盆底功能是否受到影響也成為本研究的關(guān)注點。PFDI-20是由Barber等設(shè)計的為評價女性盆底功能障礙性疾病影響生活質(zhì)量的調(diào)查問卷,目前被國際尿失禁咨詢委員會(ICI)認定為B級問卷,其分值越高,生活質(zhì)量越差[16]。研究表明,PFDI-20在中國人群中對于盆底功能障礙疾病的調(diào)查具有很好的可信性、效應性及反應性[17]。本研究應用PFDI-20問卷對兩組患者進行比較,結(jié)果顯示兩組術(shù)前及術(shù)后盆底功能均無明顯差異,表明與常規(guī)腹腔鏡輔助手術(shù)相比,腹部無輔助切口經(jīng)陰道取標本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)并不增加盆底功能障礙的風險。筆者認為,雖然經(jīng)陰道取標本的NOSES需切開陰道后穹隆,但陰道后壁血運良好,雙層連續(xù)縫合后無張力,切口愈合良好,且一過性的操作并未影響陰道的擴張性,因此經(jīng)陰道取標本安全可行,并不會增加盆底功能障礙的風險。

        腹部無輔助切口經(jīng)陰道取出標本的腹腔鏡中高位直腸癌根治術(shù)作為NOSES的一種,與常規(guī)腹腔鏡輔助手術(shù)相比,對患者創(chuàng)傷更小,術(shù)后康復更快,且并不影響患者的盆底功能,具有滿意的近期療效。對于熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)的外科醫(yī)生,此術(shù)式安全、可行,切實可靠。當然,尚需大樣本前瞻性隨機對照臨床研究證實。

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