江 波，盧艷軍，劉海義，白文啟，王文淵，王文達，馮 毅，張毅勛，王立春

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原，030013)

隨著微創(chuàng)理念的深入人心，微創(chuàng)手術已成為目前外科舞臺的主要角色，腹腔鏡手術已成為微創(chuàng)治療的主流術式。目前腹腔鏡手術在結直腸癌治療中已獲得了廣泛應用，越來越多的循證醫(yī)學證據(jù)表明，腹腔鏡手術治療結直腸疾病的近期療效優(yōu)于開腹手術，而遠期療效與開腹手術亦無差異[1-3]。傳統(tǒng)腹腔鏡輔助結直腸癌手術需做腹部小切口取出標本，而腹部切口可導致術后疼痛、切口感染、切口疝等并發(fā)癥，抵消了一部分腹腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢[4]。近年，經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的出現(xiàn)徹底轉變了人們對外科治療的傳統(tǒng)理念，NOTES的優(yōu)勢體現(xiàn)在腹壁無疤痕，功能障礙少，同時也具有良好的近、遠期療效[5]。但此術式尚存在技術難點需要解決，從而限制了其臨床應用。經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)的出現(xiàn)打破了目前腹腔鏡技術有待提升、而NOTES又無法推廣的僵局，也為微創(chuàng)治療找到了新方向[6]。NOSES共有十種術式，其中一種即為改良Bacon術[6]。與其他低位保肛手術相比，改良Bacon術的最大優(yōu)點即不會出現(xiàn)吻合口漏，避免了腹部造口，且完整保留了肛門結構。自2016年6月，我們共完成NOSES低位直腸癌改良Bacon術35例，避免了腹部輔助切口，減少了對患者的損傷，近期療效滿意，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年6月至2018年3月我科共為35例患者成功施行NOSES低位直腸癌改良Bacon術。35例患者中男15例，女20例；28～76歲，中位年齡52歲；腫瘤距肛緣3～5 cm，中位3.5 cm；腫瘤直徑2～4 cm，中位3 cm；身體質量指數(shù)16.9～27.1 kg/m2，中位21.3 kg/m2。35例患者中臨床T分期為T1期4例、T2期14例、T3期17例；T1、T2期患者未行術前新輔助治療，T3期中7例患者行術前新輔助化療，1例行術前新輔助放化療。

1.2 手術方法 全身麻醉滿意后，患者取截石位，下腹部置入4枚Trocar。具體穿刺點位置見圖1。于腸系膜下動脈根部閉合切斷血管并清掃此處淋巴脂肪組織，按直腸癌全直腸系膜切除術原則或結腸癌全結腸系膜切除原則游離直腸系膜、乙狀結腸系膜，如患者乙狀結腸較短，可游離結腸脾曲，以充分獲得結腸活動度，直腸需游離至肛提肌水平或更低水平(圖2)。充分擴肛，直腸肛管消毒，于腫瘤遠端荷包縫合貫徹無瘤原則(圖3)。齒狀線下方約1 cm環(huán)形切開肛管皮膚(圖4)，向上全部剔除直腸黏膜，與腹組會師。經肛門拖出直腸(圖5)，距腫瘤上界約10 cm體外切斷乙狀結腸，于肛門外留置約5 cm腸管(圖6)。外置腸管腸壁漿肌層與肛管皮膚用薇喬線間斷縫合一圈(圖7)。沖洗盆腔骶前，并于骶前留置引流管，關閉腹壁穿刺點。2周后行肛門成形，切除多余腸管(圖8)。

1.3 術后處理 術后預防性應用抗生素，并予以腸外營養(yǎng)支持，待恢復排氣排便后，逐步恢復正常飲食，并拔除骶前引流管。

圖1 Trocar位置 圖2 直腸游離至肛提肌水平

圖3 腫瘤遠端荷包縫合 圖4 環(huán)形切開肛管皮膚

圖5 經肛門拖出直腸 圖6 肛門外留置約5 cm腸管

圖7 薇喬線間斷縫合一圈 圖8 肛門成形

2 結 果

2.1 手術及病理情況 35例均順利完成手術，均未行預防性腸造瘺術。手術時間110～290 min，中位140 min；手術出血量20～100 mL，中位50 mL；術后恢復排氣時間24～72 h，中位48 h。術后住院5～12 d，中位6 d。遠切緣均為陰性，淋巴結清掃數(shù)量12～21枚，中位15枚。T1期3例、T2期11例、T3期21例。Ⅰ期9例、Ⅱ期21例、Ⅲ期5例。全組均無手術相關死亡病例。1例患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥，術后第5天出現(xiàn)拖出腸管回縮，行橫結腸雙腔造口術，并于術后第12天康復出院。

2.2 控便情況 術后1個月內患者均有不同程度的排便感覺缺失及控便功能障礙，2個月后排便感覺逐漸恢復，3～5個月排便功能開始恢復，6個月后肛門排便功能逐漸恢復正常，每天2～3次。

2.3 隨訪情況 術后1個月及此后每3個月行門診復查或電話隨訪。截至2018年6月30日，無患者失訪。隨訪3～24個月，無一例患者出現(xiàn)腸道腫瘤局部復發(fā)或遠處轉移。

3 討 論

NOSES是指使用腹腔鏡器械、經肛門內鏡或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，經自然腔道(直腸或陰道)取標本的腹壁無切口手術[6]。臨床上目前已有大量文獻報道了結直腸腫瘤行NOSES的可行性與安全性。在我國NOSES的代表性人物為王錫山教授，其研究結果表明，NOSES具有良好的近期療效，而且該手術的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量等方面與常規(guī)腹腔鏡手術均無明顯差異。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，NOSES的最大區(qū)別是：標本經自然腔道取出，避免了腹壁取標本的切口，進一步減少了手術對患者的創(chuàng)傷，能得到更快速的術后康復。

根據(jù)結直腸腫瘤經自然腔道取出標本手術專家共識(2017)，NOSES手術共有十種術式，其中NOSES-I式針對低位直腸癌又有5種方法，E法即為腹腔鏡改良Bacon術[6]。

與其他低位保肛手術一樣，NOSES低位直腸癌改良Bacon術的前提是保證手術的徹底性，在此基礎上更多地保護患者肛門控制排便的功能。因此，應嚴格把握此術式的適應證。結合筆者經驗，改良Bacon術的適應證為：(1)腫瘤TNM分期：c/ycT1～3；(2)分化程度：中-高；(3)腫瘤下緣距肛緣3～5 cm，腫瘤累及腸壁不超過1/2圈，腫瘤直徑不超過3 cm；(4)低位直腸息肉懷疑惡變；(5)不宜行局部切除的早期癌或高級別上皮內瘤變。與Parks(NOSES-I式C法)相比，本術式可保肛位置更低，且更安全。與經內外括約肌間切除術相比，本術式更能完整地保留肛門括約肌環(huán)，改善術后排便控便功能。因此，可稱其為最安全的超低位終極保肛術式。

結合本組35例患者的手術經驗，完成此術式并獲得滿意的手術療效，以下幾點必不可少：(1)選擇適合的患者人群。(2)直腸的游離應盡可能最低，至肛提肌水平或內外括約肌間，以利肛門操作時與腹部操作會師。(3)保留足夠長度的近端乙狀結腸。由于此術式需將乙狀結腸殘端牽拉至肛門外，術畢肛門外曠置約5 cm腸管，且為預防術后腸管回縮，需保留足夠長度的乙狀結腸。一般認為，常規(guī)直腸癌低位保肛術所保留的乙狀結腸殘端，以前拉觸及恥骨聯(lián)合即可保證長度合適，我們的經驗是在此基礎上，多保留約10 cm腸管即可滿足需要。(4)保證良好的腸管血供。預防拖出腸管缺血、壞死，保證良好的腸管血供是最主要因素。因此，離斷乙狀結腸腸管及系膜時，需注意保護乙狀結腸的邊緣血管弓。在拖出腸管與肛管縫合固定時，系膜側縫合時注意保護血管，避免損傷。(5)肛門成形，切斷腸管時，肌層保留可緊貼肛緣切斷，黏膜多保留0.5 cm；切斷后壁時，充分結扎血管，保證血運，血管斷端縫合包埋。

NOSES低位直腸癌改良Bacon術具有以下優(yōu)點：(1)符合NOSES的優(yōu)點，腹壁無切口,經自然腔道取出標本，患者創(chuàng)傷小、康復快；(2)無吻合口，不存在吻合口漏的風險，無預防性腸造口的必要；(3)拖出肛門外直視下切除病灶，保證下切緣安全性；(4)直視下處理直腸系膜，腸管血運可保障；(5)完整保留肛門結構，改善術后肛門的控便功能；(6)腹腔內有菌、有瘤操作少，更符合無菌、無瘤原則；(7)術中無需腔鏡切割縫合器、吻合器，降低了住院費用。NOSES低位直腸癌改良Bacon術也有其缺點，首次術后肛門外有拖出腸管，影響正常生活，術后2周需行二期肛門成形術。術后最常見的并發(fā)癥為肛門狹窄及肛門功能不全。多余結腸切除后，其游離緣回縮，疤痕增生、較硬并容易發(fā)生狹窄，影響腸道的順應性與排便功能。在經肛管拉出結腸期間，肛管括約肌處于靜止狀態(tài)，多余結腸切除后早期肛管括約肌收縮力較差，因此術后早期多有排便功能不良。本組患者術后1個月內均有不同程度的肛門控便功能障礙，我們采取術后坐浴、提肛、擴肛等方法，至術后3個月復查，無一例狹窄，且肛門控便功能明顯改善，并能鑒別排氣排便，直腸指診肛門括約肌收縮能力較好。

綜上所述，NOSES低位直腸癌改良Bacon術作為NOSES的一種，避免了腹部輔助切口，減少了創(chuàng)傷，促進了術后康復，無吻合口漏的風險，是最安全的終極保肛術式，但需嚴格掌握其適應證，術后需定期擴肛及鍛煉肛門功能。