盧 召，周海濤，梁建偉，關(guān) 旭，張明光，劉 正，姜 爭，劉 騫，鄭朝旭，王錫山

(國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京，100021)

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌已成為我國發(fā)病率、死亡率均居第5位的惡性腫瘤，且其發(fā)病率仍呈不斷上升趨勢[1]。目前，手術(shù)仍是治愈結(jié)直腸癌的主要方式。自1991年腹腔鏡首次應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)中，腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)在臨床上得到了廣泛推廣與普及[2-4]。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展及對微創(chuàng)技術(shù)的不斷追求，研究顯示完全腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)可取得與腹腔鏡輔助結(jié)腸癌手術(shù)相同的根治效果，且具有更好的近期療效[5]。但不論是腹腔鏡輔助手術(shù)還是完全腹腔鏡手術(shù)都需要在腹壁做輔助切口完成消化道重建或標(biāo)本取出，這一輔助切口可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛及切口并發(fā)癥等，不僅抵消了腹腔鏡手術(shù)的部分微創(chuàng)優(yōu)勢，腹壁疤痕甚至?xí)Ыo患者長期不良的心理暗示。因此，為避免常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的輔助切口，筆者提出了經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)[6]。NOSES是指使用腹腔鏡器械、經(jīng)肛門內(nèi)鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道(直腸或陰道)取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)，術(shù)后腹壁僅留幾處微小的Trocar疤痕。NOSES不僅保證了腫瘤的根治性切除，也減輕了對患者的創(chuàng)傷，獲得了滿意的近期手術(shù)療效。因此結(jié)直腸癌NOSES一經(jīng)提出，就得到了國內(nèi)學(xué)者的認(rèn)可，目前已在全國得到廣泛推廣與普及[7]。

由于直線吻合器應(yīng)用的限制，右半結(jié)腸切除術(shù)后的全腹腔鏡下消化道重建難度超過降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸等其他術(shù)式。同時右半結(jié)腸標(biāo)本的取出途徑僅適于陰道，因為右半結(jié)腸切除后如果想經(jīng)橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸、肛門拖出，雖然理論上可行，但實際操作難度極大，因此NOSES只用于女性右半結(jié)腸切除術(shù)。自2015年10月起，本中心完成14例腹部無輔助切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的完全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)。現(xiàn)將療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年10月至2018年8月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科為14例右半結(jié)腸癌女性患者順利完成腹部無輔助切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的完全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)女性右半結(jié)腸腫瘤；(2)腫瘤環(huán)周徑小于5 cm；(3)腫瘤未侵出漿膜。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤侵犯周圍組織器官；(2)患者過于肥胖(體質(zhì)指數(shù)大于35 kg/m2)；(3)男性右半結(jié)腸腫瘤。共14例女性患者入組，42～68歲，中位年齡54.5歲；體質(zhì)指數(shù)19.5～30.9 kg/m2，中位23.9 kg/m2；腫瘤位于回盲部9例，升結(jié)腸中段2例，結(jié)腸肝曲3例。此術(shù)式經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d患者均服用聚乙二醇電解質(zhì)溶液進行腸道準(zhǔn)備。手術(shù)開始30 min內(nèi)靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3 手術(shù)步驟 全身麻醉后患者取截石位，手術(shù)臺向左側(cè)傾斜30度。臍孔內(nèi)穿刺12 mm Trocar作為觀察孔，建立氣腹，臍左5 cm偏上穿刺12 mm Trocar為主操作孔，分別于右下腹、左右臍水平與鎖骨中線交點穿刺5 mm Trocar。常規(guī)探查腹盆腔，確認(rèn)未見腫瘤種植及轉(zhuǎn)移。采用內(nèi)側(cè)入路，沿腸系膜上靜脈走行打開腸系膜，向回結(jié)腸動靜脈根部方向游離，于回結(jié)腸動靜脈根部盡量打開腸系膜上靜脈鞘，向上分離，于其右側(cè)與后方相貫通。裸化回結(jié)腸動靜脈根部，清掃淋巴脂肪組織，結(jié)扎回結(jié)腸動靜脈。于十二指腸表面沿Toldt筋膜間隙向上分離，至胰腺下緣水平可見右結(jié)腸動靜脈，清掃周圍淋巴脂肪組織，結(jié)扎切斷右結(jié)腸動靜脈。進一步分離大網(wǎng)膜，處理結(jié)腸中動脈根部及其分支。于橫結(jié)腸及末端回腸預(yù)切線部位裸化腸管。腔鏡下使用直線切割閉合器于預(yù)切除腸管處切斷橫結(jié)腸及末端回腸，標(biāo)本放入標(biāo)本袋，置入盆腔。將橫結(jié)腸拉直擺放，并將末端回腸拉至上腹部與橫結(jié)腸平行擺放(圖1)，置入直線切割閉合器行回腸-橫結(jié)腸功能性端端吻合(圖2)。檢查吻合口內(nèi)腔有無明顯出血，確認(rèn)無出血后，更換釘倉后橫行切斷閉合回腸及橫結(jié)腸，完成吻合(圖3)。鏡下漿肌層縫合回橫吻合口結(jié)合處，以減輕吻合口張力。術(shù)者用超聲刀橫行切開陰道后穹隆3 cm，縱向牽拉將切口擴展至5～6 cm，助手將無菌保護套送入腹腔，經(jīng)陰道取出標(biāo)本(圖4)。用可吸收倒刺線連續(xù)縫合陰道，1 500 mL溫蒸餾水沖洗腹盆腔，經(jīng)右下腹切口置入1根引流管，放置于吻合口處。解除氣腹，關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染，并行腸外營養(yǎng)支持，待恢復(fù)排氣排便后逐步恢復(fù)正常飲食，并拔除腹腔引流管。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)時間120～264 min，中位數(shù)217.5 min；術(shù)中出血量10～100 mL，中位數(shù)50 mL；切除小腸長度5～30 cm，中位數(shù)14 cm；切除結(jié)腸長度14～51 cm，中位數(shù)27.5 cm，切緣均未見癌細(xì)胞；腫瘤最大徑2.2～6.0 cm，中位數(shù)3.3 cm；淋巴結(jié)檢出數(shù)量16～71枚，中位數(shù)37.5枚；T1期2例，T2期1例，T3期9例，T4a期2例。pTNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期8例，Ⅲ期3例，高分化1例，中分化11例，低分化2例，其中腺癌13例，黏液腺癌1例。

2.2 術(shù)后情況及并發(fā)癥 術(shù)后排氣時間、排便時間、進食時間及住院時間中位數(shù)分別為3 d、4 d、4 d、6.5 d。術(shù)后患者均無腹腔出血、腹腔感染、腸梗阻、吻合口出血、吻合口漏、吻合口狹窄、陰道出血、陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

近年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已在結(jié)直腸外科領(lǐng)域得到廣泛認(rèn)可與普及[2-4]。目前NCCN指南已將腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)推薦為常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在完成腹腔內(nèi)腸管的游離后，仍需要一個輔助切口進行消化道重建及標(biāo)本的取出，但這一輔助切口可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛及切口并發(fā)癥等。研究報道，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)切口感染率約為10%，切口疝的發(fā)生率在15%～20%[8-10]。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅會影響患者的術(shù)后康復(fù)，也會增加醫(yī)療費用的支出。因此，隨著人們對外觀、功能要求的提高及外科醫(yī)生對微創(chuàng)技術(shù)的追求，結(jié)直腸癌手術(shù)不斷向著更加微創(chuàng)化的方向發(fā)展。因而，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)于2004年一經(jīng)提出，便獲得了外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注[11]。但經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的技術(shù)要求較高,醫(yī)生培訓(xùn)周期長,設(shè)備依賴性強，存在安全問題及社會倫理問題，適應(yīng)人群局限，尚未在結(jié)直腸癌手術(shù)中得到推廣與普及。因此，我們提出了腹部無輔助切口的NOSES，目前包括10種術(shù)式，普遍適應(yīng)結(jié)直腸的各個部位[12]。NOSES巧妙運用經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)理念及常規(guī)腹腔鏡操作技術(shù)，更加符合現(xiàn)階段微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展趨勢，更適于臨床推廣，目前已在全國多家醫(yī)院得到廣泛開展[7]。

圖1 將末端回腸拉至上腹部與橫結(jié)腸平行擺放 圖2 置入直線切割閉合器行回腸-橫結(jié)腸功能性端端吻合

圖3 橫行閉合回腸-橫結(jié)腸殘端 圖4 經(jīng)陰道置入無菌保護套，取出標(biāo)本

本研究報道的腹部無輔助切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的完全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)屬于NOSES Ⅷ式。自2015年10月，我們中心連續(xù)完成14例NOSES Ⅷ式病例，近期療效令人滿意。中位手術(shù)時間為217.5 min，術(shù)中中位出血量為50 mL，中位淋巴結(jié)清掃數(shù)量37.5枚，術(shù)后中位恢復(fù)排氣時間及住院時間分別為3 d、6.5 d。盡管本研究顯示的中位手術(shù)時間為217.5 min，較其他中心所報道的手術(shù)時間稍長[13-14]，但14例患者術(shù)后均得到了較為快速的恢復(fù)，均未出現(xiàn)吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄、陰道出血、陰道瘺等并發(fā)癥。同時相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，此術(shù)式腹部僅存在幾個Trocar孔，避免了術(shù)后切口疼痛，便于患者早期下地活動，縮短了恢復(fù)時間，利于患者早期康復(fù)，而且也獲得了美容效果。

盡管NOSES具有眾多優(yōu)點，但對于經(jīng)陰道取標(biāo)本仍存在以下潛在風(fēng)險需要注意:第一、可能導(dǎo)致不孕或性交不適等。因此對于擬行NOSES Ⅷ式的患者，我們一般選擇已婚、已育的女性患者，本研究中14例患者，中位年齡54.5歲，多已絕經(jīng)。此外，在后期隨訪過程中，14例患者均無陰道感覺異常或性交不適等主訴，也無陰道出血、陰道直腸瘺等并發(fā)癥，這與其他中心的研究報道相符[15-16]，證實了經(jīng)陰道取標(biāo)本是可行、安全的，并不會導(dǎo)致其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。第二、可能導(dǎo)致腫瘤播散或陰道切口種植等。因此在經(jīng)陰道取標(biāo)本過程中，應(yīng)使用無菌保護套進行保護，且不可用力牽拉或擠壓腸管，以免腫瘤播散或種植。此外，對于腫瘤體積過大、不易經(jīng)陰道取出時，應(yīng)避免盲目追求手術(shù)，必要時行腹部切口取標(biāo)本或中轉(zhuǎn)開腹。盡管有個案報道，對于腫瘤體積較大及系膜肥厚的患者，術(shù)中可行系膜裁剪，從而減小腫物最大徑，便于經(jīng)陰道拖出標(biāo)本[17]。但我們認(rèn)為術(shù)中腹腔內(nèi)裁剪系膜，違背了無瘤原則，容易導(dǎo)致醫(yī)源性腫瘤播散，不值得提倡。此外，術(shù)中我們用碘伏、蒸餾水反復(fù)沖洗腹腔與陰道，從而進一步降低腫瘤種植的可能。隨訪期間患者均未出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)或種植，證實了嚴(yán)格實施無瘤操作可避免陰道切口腫瘤種植的風(fēng)險。

右半結(jié)腸毗鄰臟器多、血管關(guān)系復(fù)雜、解剖變異大，因此NOSES Ⅷ式也是NOSES系列中難度較大的一種術(shù)式。我們認(rèn)為，為取得滿意的手術(shù)療效，除順利完成上述手術(shù)步驟外，以下幾點也是必備條件：(1)選擇合適的患者。通常對于女性右半結(jié)腸腫瘤、腫瘤環(huán)周小于5 cm、腫瘤未侵出漿膜的患者方可選擇此類手術(shù)，對于存在腫瘤急性腸梗阻或穿孔、明顯的局部周圍組織器官浸潤或嚴(yán)重腹腔粘連風(fēng)險的患者不建議施行此類手術(shù)；(2)嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)。在完全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中，切除近遠(yuǎn)端腸管長度的判斷、回腸與橫結(jié)腸的功能性端端吻合等操作均需在腹腔鏡下完成，除需克服腹腔鏡視野的解剖錯位，也需要術(shù)者與助手的默契配合；(3)良好的腸道準(zhǔn)備及術(shù)中無菌、無瘤操作，如剖開腸管前應(yīng)用碘伏紗條置于腸管周圍予以保護、腫瘤切除后立即裝入標(biāo)本袋、手術(shù)結(jié)束前碘伏水沖洗腹腔等。

總之，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、充分考慮無菌與無瘤原則的前提下，經(jīng)陰道取標(biāo)本的完全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)是安全、可行的，可取得滿意的近期療效。當(dāng)然，此術(shù)式的長期療效仍需更大樣本的前瞻性隨機對照試驗驗證。