胡俊杰，魯 力，熊治國，阮 戈，朱光勝，張 弛，斯迪克江，魏少忠

(湖北省腫瘤醫(yī)院，湖北 武漢，430079)

全結(jié)腸切除術(shù)是家族性腺瘤性息肉病、林奇綜合征相關(guān)結(jié)直腸癌及部分結(jié)腸多原發(fā)癌的主要治療方法[1]。腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)是結(jié)直腸手術(shù)中難度最大、操作最復(fù)雜的術(shù)式之一，涉及右半結(jié)腸、左半結(jié)腸及直腸切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)與難點(diǎn)，操作創(chuàng)面范圍廣，對(duì)結(jié)直腸外科醫(yī)師要求高[2]。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)是近年結(jié)直腸微創(chuàng)外科領(lǐng)域的重要技術(shù)創(chuàng)新，由于避免了傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術(shù)所需要的取標(biāo)本腹部小切口，從而進(jìn)一步增加了腹腔鏡外科的微創(chuàng)優(yōu)勢[3-4]。全結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)標(biāo)本較大且縱軸長，傳統(tǒng)理念認(rèn)為很難將其經(jīng)自然腔道取出，且由于術(shù)式的復(fù)雜性，該類術(shù)式報(bào)道較少。本中心共完成15例經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)，現(xiàn)將開展初期的結(jié)果及體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2018年6月湖北省腫瘤醫(yī)院胃腸外科共完成15例無腹部輔助切口的腹腔鏡全結(jié)腸切除手術(shù)，標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出。15例患者中家族性腺瘤性息肉病 8例，多原發(fā)結(jié)直腸癌5例，林奇綜合征相關(guān)結(jié)直腸癌2例。標(biāo)本在腹腔內(nèi)完整游離后，經(jīng)肛門取出11例，經(jīng)陰道取出4例。本中心挑選合適的患者施行全結(jié)腸NOSES，條件如下：(1)術(shù)前CT、MRI或內(nèi)鏡超聲考慮惡變腫瘤臨床分期cT1～3；(2)腫瘤最大徑≤5 cm；(3)直腸壺腹無惡變病灶或腺瘤數(shù)量少，可電灼處理；(4)內(nèi)臟脂肪厚度適宜；(5)經(jīng)評(píng)估可耐受常規(guī)腹腔鏡手術(shù)；(6)術(shù)前需取得患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，患者取截石位。臍下緣1 cm穿刺10 mm Trocar作為觀察孔并建立氣腹，壓力維持在15 mmHg。采用5孔法施術(shù)，分別于右下腹及左上腹穿刺12 mm Trocar作為操作左半及右半的主操作孔，分別于右上腹及左下腹穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔。游離順序?yàn)槟鏁r(shí)針方向，術(shù)者開始立于患者右側(cè)，扶鏡手立于頭側(cè)，顯示器置于尾側(cè)，首先游離直腸，然后依次游離乙狀結(jié)腸；調(diào)整顯示器放置于頭側(cè)，扶鏡手轉(zhuǎn)至尾側(cè)，繼續(xù)向上依次游離降結(jié)腸、結(jié)腸脾區(qū)及橫結(jié)腸左半，完成左半結(jié)腸游離后，術(shù)者轉(zhuǎn)至患者左側(cè)，繼續(xù)游離右半結(jié)腸，直至全結(jié)腸游離后應(yīng)用切割閉合器閉合離斷末端回腸(圖1)，最后調(diào)整顯示器至尾側(cè)，扶鏡手轉(zhuǎn)回至頭側(cè)，術(shù)者立于患者右側(cè)行消化道重建。經(jīng)肛門取標(biāo)本及消化道重建過程：直腸上段切開直腸，經(jīng)肛門置入切口保護(hù)套，吻合器釘砧頭經(jīng)肛門置入腹腔，卵圓鉗經(jīng)肛門夾住標(biāo)本遠(yuǎn)端向外拖出標(biāo)本(圖2)，腔內(nèi)切割閉合器閉合直腸殘端(圖3)。于末端回腸斷端5 cm切開末端回腸，置入釘砧頭并手工腔鏡下荷包縫合固定(圖4)，經(jīng)肛門置入吻合器完成末端回腸-直腸側(cè)-端吻合(圖5)。經(jīng)陰道取標(biāo)本及消化道重建過程：直腸上段切割閉合器閉合離斷直腸完全游離全結(jié)腸標(biāo)本。陰道經(jīng)稀釋碘伏水消毒沖洗后用超聲刀切開陰道后穹隆(圖6)，置入切口保護(hù)套，吻合器釘砧頭經(jīng)陰道置入腹腔，卵圓鉗經(jīng)陰道夾住標(biāo)本遠(yuǎn)端向外拖出標(biāo)本(圖7)。倒刺線縫合陰道后穹隆切口(圖8)。消化道重建方法同前。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，或以中位數(shù)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比描述。

圖1 閉合離斷末端回腸 圖2 切開直腸后經(jīng)肛門置入保護(hù)套，經(jīng)肛門取出標(biāo)本(右上角小圖為會(huì)陰組醫(yī)師拖標(biāo)本情況)

圖3 閉合直腸殘端 圖4 釘砧頭置入末端回腸并荷包縫合固定

圖5 經(jīng)肛門置入吻合器完成末端回腸-直腸側(cè)-端吻合 圖6 切開陰道后穹隆

圖7 經(jīng)陰道置入保護(hù)套，取出標(biāo)本 圖8 腹腔鏡下倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉陰道切口

2 結(jié) 果

手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中無副損傷、出血及死亡病例。15例患者中女9例，男6例； 26～75歲，中位年齡56歲。BMI平均(22.9±2.6)kg/m2。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟2017年第八版TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例。5例多原發(fā)癌患者腫瘤發(fā)病部位：結(jié)腸肝曲+直腸2例，升結(jié)腸+降結(jié)腸1例，橫結(jié)腸+乙狀結(jié)腸1例，橫結(jié)腸+降結(jié)腸+直腸1例。腫塊最大徑平均(3.1±1.0)cm。手術(shù)時(shí)間平均(180.8±13.2)min，術(shù)中出血量平均(128.0±71.5)mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均(45.3±17.2)枚。術(shù)后排氣時(shí)間平均(2.3±0.6)d，術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間平均(2.6±0.6)d，術(shù)后平均住院(9.7±2.0)d。術(shù)后1例(6.7%)出現(xiàn)并發(fā)癥，為術(shù)后第4天出現(xiàn)吻合口漏，行回腸造口術(shù)治療，患者順利出院。本組均無肺部感染、盆腔膿腫、腸梗阻發(fā)生。

患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪3～45個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月排便次數(shù)為3～10次/d，中位次數(shù)為6次/d。經(jīng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)并改變生活習(xí)慣，每日排便次數(shù)有逐漸減少趨勢?；颊呔鶡o排尿困難、性功能障礙及大便失禁。腫瘤學(xué)結(jié)果方面，1例多原發(fā)癌患者術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，另1例多原發(fā)癌患者術(shù)后18個(gè)月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，余者隨訪過程中均未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討 論

結(jié)直腸NOSES是近年結(jié)直腸微創(chuàng)外科領(lǐng)域的一大發(fā)展熱點(diǎn)，其注重標(biāo)本取出途徑的創(chuàng)新，是外科醫(yī)師對(duì)微創(chuàng)效果不斷追求的產(chǎn)物[5-6]。由于標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出，避免了腹部輔助切口，不僅為患者獲取了良好的美容效果，同時(shí)減輕了術(shù)后疼痛與心理壓力，加快了術(shù)后恢復(fù)[7-8]。2017年中國NOSES聯(lián)盟制定了首版NOSES手術(shù)專家共識(shí)[9]，根據(jù)取標(biāo)本方式及切除腫瘤部位將NOSES進(jìn)行分類命名，全結(jié)腸切除術(shù)經(jīng)肛門取標(biāo)本被命名為NOSES Ⅸ式，經(jīng)陰道取標(biāo)本被命名為NOSES Ⅹ式，也被認(rèn)為是腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)操作技術(shù)要求最高的術(shù)式之一。

NOSES的一大技術(shù)難點(diǎn)在于能否將標(biāo)本從自然腔道取出，大標(biāo)本往往很難經(jīng)狹窄的自然腔道取出，因此對(duì)于全結(jié)腸切除術(shù)而言，由于標(biāo)本長、體積大，且橫結(jié)腸附著大網(wǎng)膜肥厚，往往被認(rèn)為很難經(jīng)肛門或陰道取出。本中心嘗試開展15例NOSES全結(jié)腸切除術(shù)，最初經(jīng)陰道拖出標(biāo)本獲得成功，后經(jīng)肛門取標(biāo)本過程依然比較順利，證實(shí)患者如滿足NOSES的手術(shù)適應(yīng)證:腫瘤最大徑不超過5 cm、內(nèi)臟脂肪厚度適宜，全結(jié)腸標(biāo)本經(jīng)充分游離展開后，沿腸管長軸方向經(jīng)肛門或陰道拖出標(biāo)本技術(shù)上是可行的。本中心經(jīng)肛門或陰道放置切口保護(hù)套，對(duì)取出通道起到一定程度的支撐作用，利于標(biāo)本的取出，同時(shí)在保護(hù)套內(nèi)側(cè)面涂抹石蠟油潤滑，則更加有助于取出標(biāo)本。此外，我們選擇直腸壺腹無惡變病灶或腺瘤數(shù)量少的患者施行NOSES，主要考慮保留直腸壺腹對(duì)患者術(shù)后排便、控便功能具有重要意義，且拖出標(biāo)本后可較方便地在腔鏡下閉合直腸殘端完成回腸直腸的側(cè)-端吻合。

目前關(guān)于經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的全結(jié)腸切除的研究報(bào)道較少，Palanivelu等[10]報(bào)道了7例家族性腺瘤性息肉病合并直腸癌患者，在腹腔鏡下行全結(jié)直腸切除術(shù)，標(biāo)本經(jīng)陰道取出，術(shù)后陰道切口均愈合，無陰道瘺發(fā)生，因此認(rèn)為經(jīng)陰道取標(biāo)本的全結(jié)腸切除術(shù)是安全、可行的。本研究中4例女性患者標(biāo)本經(jīng)陰道取出，我們體會(huì)陰道壁擴(kuò)張性良好，較經(jīng)肛途徑取標(biāo)本更為容易，因此如腫瘤體積偏大，考慮經(jīng)肛門拖出標(biāo)本存在一定難度時(shí)可考慮選擇經(jīng)陰道取標(biāo)本。陰道后壁血運(yùn)充分，組織愈合能力強(qiáng)，只要保證腸道吻合口的血運(yùn)與張力適宜，腸道吻合時(shí)勿夾入陰道后壁組織，并不會(huì)因?yàn)榻?jīng)陰道取標(biāo)本增加直腸陰道瘺的機(jī)會(huì)。本中心關(guān)閉陰道切口是在腹腔鏡下用倒刺線連續(xù)單層縫合，未觀察到陰道切口愈合相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后并發(fā)癥方面，本組15例患者中術(shù)后僅1例(6.7%)出現(xiàn)吻合口漏，經(jīng)回腸造口術(shù)治療好轉(zhuǎn)出院，均無腹盆腔感染等其他并發(fā)癥發(fā)生，已體現(xiàn)出良好的短期療效。隨訪結(jié)果顯示，2例多原發(fā)癌患者術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，而其他患者隨訪最長達(dá)45個(gè)月均未見腫瘤轉(zhuǎn)移。近期韓國Park等[11]報(bào)道了NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的對(duì)比研究，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且經(jīng)過中位隨訪時(shí)間57個(gè)月的觀察，結(jié)果顯示138例直腸NOSES患者5年局部復(fù)發(fā)率僅為4.1%，5年無病生存率高達(dá)89.3%，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)無明顯區(qū)別。

綜上所述，盡管腹腔鏡全結(jié)腸NOSES的操作較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)復(fù)雜，但其代表了現(xiàn)代微創(chuàng)外科發(fā)展的方向，可給患者帶來大手術(shù)無疤痕的效果。結(jié)合我們完成的15例腹腔鏡全結(jié)腸NOSES的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，挑選合適的患者開展，全結(jié)腸標(biāo)本能較容易地經(jīng)肛門或陰道取出，且不增加患者并發(fā)癥，在有經(jīng)驗(yàn)的中心開展此類復(fù)雜手術(shù)依然是安全、可行的。