張 麗, 季學(xué)麗

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診室, 江蘇 南京, 210029)

失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)是一種前瞻性對(duì)系統(tǒng)流程進(jìn)行評(píng)估的方法，通過(guò)分析問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因?qū)α鞒踢M(jìn)行改造，從而達(dá)到避免或減少問(wèn)題發(fā)生的目的[1]。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)在臨床診斷過(guò)程中具有重要作用，約2/3患者入院和出院的臨床決策均基于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果[2]。有研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，檢驗(yàn)前階段中發(fā)生的差錯(cuò)率最高，占實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)全過(guò)程的70%。自2018年1月起，本院急診標(biāo)本采集處開(kāi)始對(duì)靜脈血標(biāo)本應(yīng)用FMEA模式加強(qiáng)質(zhì)量管理，制定并實(shí)施相應(yīng)改進(jìn)措施，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年10月—12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診標(biāo)本采集處采集和送檢的實(shí)驗(yàn)前靜脈血標(biāo)本10 369例(改進(jìn)前)，2018年1月—3月急診標(biāo)本采集處采集和送檢的實(shí)驗(yàn)前靜脈血標(biāo)本14 023例(改進(jìn)后)。

1.2 方法

1.2.1 組建項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)

本項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)由急診科主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、檢驗(yàn)科主任、信息中心成員組成，共5人。該團(tuán)隊(duì)成員需接受FMEA相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.2.2 分析失效原因

一個(gè)合格的檢驗(yàn)結(jié)果需要護(hù)理人員、患者、檢驗(yàn)人員等密切配合。標(biāo)本從采集到運(yùn)輸，再到實(shí)驗(yàn)室，環(huán)節(jié)多，程序繁雜，涉及的部門(mén)和人員也較多。本小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對(duì)2017年10月—12月急診標(biāo)本采集處標(biāo)本不合格情況進(jìn)行了回顧，列出了導(dǎo)致標(biāo)本不合格的環(huán)節(jié)，并確定檢驗(yàn)前靜脈血采集及送檢流程，見(jiàn)表1。分析流程的每個(gè)步驟，并列出每一步可能發(fā)生的失效模式、失效原因與失效后果，評(píng)估失效后果的嚴(yán)重度(S)、失效模式發(fā)生的概率(O)及失效模式的可檢測(cè)程度(D)。

通過(guò)小組成員的密切合作，找出主要失效模式，主要包括：①護(hù)理人員操作不當(dāng)，導(dǎo)致溶血、標(biāo)本量不足；②運(yùn)輸不當(dāng)，人工運(yùn)輸或未按照氣動(dòng)物流傳輸要求安置標(biāo)本，導(dǎo)致溶血、血標(biāo)本撒漏；③標(biāo)本種類多，氣動(dòng)物流需發(fā)送的站點(diǎn)多；④手工書(shū)寫(xiě)交接單，工作繁瑣，護(hù)士書(shū)寫(xiě)交接單規(guī)范性和依從性低，標(biāo)本易遺失。

1.2.3 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)

風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN)即危機(jī)值，為失效模式的嚴(yán)重度、發(fā)生概率和被檢測(cè)率三者的乘積，最低為1，最高為1 000。RPN高的失效模式是流程中最需優(yōu)先改善的部分。團(tuán)隊(duì)成員針對(duì)每個(gè)失效模式共同評(píng)出 O、D、S 值，并計(jì)算RPN[5]。見(jiàn)表2。

表1 檢驗(yàn)前靜脈血標(biāo)本采集及送檢流程

表2 檢驗(yàn)前靜脈血標(biāo)本采集及送檢失效模式分析

1.2.4 制定改進(jìn)措施

1.2.4.1 加強(qiáng)人員培訓(xùn)： 根據(jù)護(hù)理人員知識(shí)缺乏現(xiàn)狀，制定培訓(xùn)內(nèi)容并進(jìn)行考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括規(guī)范標(biāo)本采集流程、世界衛(wèi)生組織發(fā)布的采血指南、氣動(dòng)物流使用注意事項(xiàng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)使用流程等。除了進(jìn)行理論培訓(xùn)和考核外，還設(shè)置工作坊，對(duì)護(hù)理人員操作進(jìn)行培訓(xùn)和考核。定期進(jìn)行質(zhì)量分析，及時(shí)修訂或增加培訓(xùn)內(nèi)容，不斷提高護(hù)理人員理論和操作水平。外勤人員也需進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括標(biāo)本運(yùn)輸過(guò)程中的注意事項(xiàng)、標(biāo)本交接等，使其按照規(guī)范執(zhí)行各個(gè)環(huán)節(jié)。

1.2.4.2 減少運(yùn)輸環(huán)節(jié)： 原有流程中患者由醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑并繳費(fèi)，患者持繳費(fèi)單至護(hù)理人員處采集血標(biāo)本，血標(biāo)本采集后交由外勤師傅或家屬送至急診檢驗(yàn)室或其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室。流程改造后，運(yùn)用氣動(dòng)物流系統(tǒng)將大部分標(biāo)本傳輸至相關(guān)部分，既節(jié)約了人力資本，又減少了標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的多次交接，縮短了標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，使標(biāo)本能迅速傳到實(shí)驗(yàn)室。

1.2.4.3 運(yùn)用信息手段，改善標(biāo)本交接： 交接制度是醫(yī)院管理的核心制度之一，是護(hù)理工作質(zhì)量和安全的重要保證。通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)醫(yī)生開(kāi)立電子申請(qǐng)單，患者繳費(fèi)后至標(biāo)本采集處采血，護(hù)理人員通過(guò)LIS系統(tǒng)打印采血標(biāo)簽，采血完畢后再次通過(guò)LIS系統(tǒng)掃碼，進(jìn)入電子標(biāo)本交接流程，打印標(biāo)本交接單，交接內(nèi)容包括患者一般信息、標(biāo)本名稱、采集人、采集時(shí)間、標(biāo)本交接人員等。打印好交接單后，通過(guò)氣動(dòng)物流將標(biāo)本和交接單送至相關(guān)部門(mén)，相關(guān)部門(mén)接受標(biāo)本后在電腦中確認(rèn)簽字，通過(guò)氣動(dòng)物流將簽好字的標(biāo)本交接單傳回。因檢驗(yàn)項(xiàng)目多，涉及實(shí)驗(yàn)室多，護(hù)士對(duì)非急診化驗(yàn)室的標(biāo)本往往容易發(fā)錯(cuò)站點(diǎn)，標(biāo)本易丟失或需花大量時(shí)間和精力查詢運(yùn)送的實(shí)驗(yàn)室，而經(jīng)與檢驗(yàn)科協(xié)調(diào)后，統(tǒng)一安排所有急診化驗(yàn)室執(zhí)行的檢驗(yàn)項(xiàng)目由氣動(dòng)物流傳輸?shù)郊痹\化驗(yàn)室；其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目均發(fā)送至同一站點(diǎn)，由專人進(jìn)行標(biāo)本分揀后，統(tǒng)一發(fā)送至相關(guān)實(shí)驗(yàn)室，既能簡(jiǎn)化護(hù)理人員的工作流程，又能避免護(hù)理人員在標(biāo)本分揀上花費(fèi)更多時(shí)間和精力，減少錯(cuò)誤發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

釆用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前后RPN值比較

改進(jìn)后前5項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)因子失效模式總RPN值從改進(jìn)前的1 050降至200。見(jiàn)表3。

表3 改進(jìn)前后RPN值比較

2.2 改進(jìn)前后標(biāo)本不合格情況比較

改進(jìn)前的靜脈血標(biāo)本共10 369例，其中合格10 302例，不合格67例，不合格率為0.65%；改進(jìn)后的靜脈血標(biāo)本共14 023例，合格13 998例，不合格25例，不合格率為0.18%。改進(jìn)后的不合格率明顯低于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

3.1 護(hù)理人員規(guī)范操作的重要性

護(hù)理人員的規(guī)范操作是確保靜脈血標(biāo)本準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)。章瓊芝等[6]研究表明，護(hù)理人員對(duì)靜脈采血的知識(shí)掌握程度一般。溶血是由于紅細(xì)胞膜遭到破壞，釋放血紅蛋白入血漿而致。臨床上，常見(jiàn)的標(biāo)本溶血原因包括：①抽血器具質(zhì)量不合格造成的溶血；②抗凝管使用不當(dāng)；③患者自身血管條件差，靜脈充盈不良，血管彈性差，導(dǎo)致穿刺困難，采血時(shí)間延長(zhǎng)，從而造成部分血液凝固，引發(fā)溶血[7-8]。

標(biāo)本的存放和檢測(cè)受多因素影響，但諸如存放時(shí)間等這些人為能控制的、技術(shù)性要求不高的因素往往被忽視。血液標(biāo)本放置時(shí)間不同是導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果誤差較大的重要因素之一[9]。不同護(hù)士血液標(biāo)本采集操作存在較大差異，臨床護(hù)士血液采集的實(shí)踐現(xiàn)狀與指南相比亦存在差異[10]。本研究通過(guò)對(duì)護(hù)理人員采血相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)和考核，目的是進(jìn)一步提高其對(duì)規(guī)范采血的認(rèn)識(shí)，使采血全過(guò)程符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和流程，從而提高急診靜脈血標(biāo)本檢驗(yàn)前的質(zhì)量，保證患者能在最短時(shí)間內(nèi)得到可靠的檢驗(yàn)結(jié)果，為急危重癥患者的搶救贏得寶貴時(shí)間。

3.2 信息化手段在標(biāo)本交接中的應(yīng)用

將執(zhí)行檢驗(yàn)醫(yī)囑全過(guò)程的數(shù)據(jù)自動(dòng)錄入HIS，從醫(yī)囑開(kāi)立、標(biāo)本采集、送檢、檢測(cè)、報(bào)告單交接5個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)行全程跟蹤，對(duì)每一步實(shí)時(shí)檢查和確認(rèn)，實(shí)行醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)管理，并對(duì)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)控。魯海蜃等[11]研究表明，應(yīng)用檢驗(yàn)醫(yī)囑閉環(huán)執(zhí)行系統(tǒng)可預(yù)防和減少人為差錯(cuò)，明顯提高護(hù)士對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性，同時(shí)能規(guī)范各部門(mén)的交接流程，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。王炳龍等[12]認(rèn)為，LIS 中建立關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)監(jiān)控，即實(shí)現(xiàn)“精確到點(diǎn)、責(zé)任到人”的監(jiān)控，可提高標(biāo)本周轉(zhuǎn)效率，保證檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性和及時(shí)性，對(duì)保障患者安全具有重要意義。運(yùn)用信息化系統(tǒng)可規(guī)范工作模式，減少交接錯(cuò)誤的發(fā)生[13]。將標(biāo)本交接單由手工書(shū)寫(xiě)改為電腦自動(dòng)打印，既能減少手工書(shū)寫(xiě)的繁瑣和護(hù)理人員的工作量，又能確保交接項(xiàng)目的完整性和正確性，提高工作效率。

3.3 氣動(dòng)物流系統(tǒng)有助于提高標(biāo)本合格率

原有流程中的標(biāo)本需患者或家屬自行送至急診化驗(yàn)室，非急診化驗(yàn)室項(xiàng)目則由外勤人員送至相關(guān)實(shí)驗(yàn)室。改造流程后，絕大部分標(biāo)本由護(hù)理人員直接通過(guò)氣動(dòng)物流系統(tǒng)傳輸至相關(guān)站點(diǎn)，減少了標(biāo)本的流通環(huán)節(jié)，少數(shù)特殊標(biāo)本則由外勤人員運(yùn)送。早期使用氣動(dòng)物流系統(tǒng)時(shí)，各個(gè)標(biāo)本所需傳輸?shù)恼军c(diǎn)多，護(hù)理人員常常發(fā)錯(cuò)站點(diǎn)，造成標(biāo)本遺漏或不能及時(shí)檢測(cè)。流程改進(jìn)后，護(hù)理人員統(tǒng)一將標(biāo)本發(fā)送至2個(gè)站點(diǎn)，即急診化驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目直接發(fā)送至急診化驗(yàn)室，其他項(xiàng)目則發(fā)送至1個(gè)站點(diǎn)，由專人負(fù)責(zé)分揀。改造后的流程不僅能節(jié)約人力資源，縮短標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，還有助于減少因運(yùn)輸不當(dāng)造成的標(biāo)本不合格。

綜上所述，在急診靜脈血標(biāo)本前饋質(zhì)量控制中應(yīng)用FMEA不僅能節(jié)約人力資源，縮短標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，還有助于提高標(biāo)本合格率。