王 丹, 張玉梅, 劉 倩

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科, 江蘇 徐州, 221000;2. 徐州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 江蘇 徐州, 221000)

全程疼痛管理是指在癌痛患者診斷、治療、不良反應(yīng)的處理、隨訪、生命終結(jié)的全過程中制定長期、系統(tǒng)的規(guī)范化止痛方案，使患者達(dá)到最佳的疼痛控制狀態(tài)、最優(yōu)的身心功能、最少的不良反應(yīng)，從而獲得最高的患者滿意度[1]。癌痛是伴隨現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)[2]。癌痛作為惡性腫瘤的常見癥狀，最令患者痛苦，對(duì)患者的生理、心理、社會(huì)功能產(chǎn)生不同的影響，嚴(yán)重影響癌癥患者的生命質(zhì)量[3]。芬太尼透皮貼劑作為一種阿片類藥物，在治療中重度癌痛中被廣泛應(yīng)用[4]。護(hù)士作為癌痛管理主要責(zé)任人員，在臨床工作中發(fā)揮了主導(dǎo)作用，通過全程疼痛管理，保證了癌痛治療的效果，顯著改善了患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年4月住院并接受芬太尼透皮貼劑治療的晚期癌痛患者60例，其中腫瘤內(nèi)科五病區(qū)收治的30例患者為觀察組，腫瘤內(nèi)科二病區(qū)收治的30例患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合病理學(xué)診斷和TNM臨床分期為晚期的惡性腫瘤；②疼痛為中重度疼痛(NRS評(píng)分≥4分)；③疼痛與惡性腫瘤直接相關(guān)；④神志清楚，生活自理，無皮膚過敏史；⑤有一定理解能力和語言溝通能力，對(duì)使用阿片類藥物知情同意且自愿參與本次研究者。排除既往有精神病史或嚴(yán)重的認(rèn)知障礙而不能配合者。

觀察組男18例，女12例；年齡 27～85歲，平均(54.63±12.03)歲；疼痛數(shù)字分級(jí)法(NRS)中度疼痛16例，重度疼痛14例；肺癌13例，胃癌、結(jié)直腸癌各3例，肝癌、骨癌各2例，乳腺癌、食管癌、卵巢癌、膽囊癌各1例。對(duì)照組男19例，女11例；年齡24～83歲，平均(60.20±12.63)歲；中度疼痛15例，重度疼痛15例；肺癌12例，胃癌4例，食管癌、骨癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌各2例、卵巢癌、肝癌、膽囊癌各1例，其他3例。2組年齡、性別、疼痛程度等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療藥物： 選用西安楊森公司生產(chǎn)的芬太尼透皮貼(多瑞吉)，首次使用者選擇日間使用，選擇干凈、無破損、少毛發(fā)、平坦部位的皮膚，撕開密封包裝后，將貼片平整地貼上皮膚，用手指或手掌按壓30 s，并用手指沿貼劑片邊緣再按一次，確保貼片與皮膚充分接觸[5]。每72 h更換1次，每天觀察并記錄疼痛程度和不良反應(yīng)。

1.2.2 成立干預(yù)小組： 成立護(hù)理干預(yù)小組，腫瘤科護(hù)士長任組長，成員選擇癌痛規(guī)范化治療示范病房中的疼痛護(hù)士2名，按照癌痛規(guī)范化示范病房的要求，定期對(duì)疼痛護(hù)士進(jìn)行疼痛管理知識(shí)培訓(xùn)，在相關(guān)專家的指導(dǎo)下，編寫芬太尼貼劑健康教育手冊(cè)。

1.2.3 常規(guī)護(hù)理： 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理的方法，入院予癌痛評(píng)估、健康宣教，發(fā)放疼痛患者教育手冊(cè)(由中國抗癌協(xié)會(huì)提供)，糾正癌痛認(rèn)識(shí)誤區(qū)，使患者掌握癌痛評(píng)分方法，每日評(píng)估記錄，觀察不良反應(yīng)。出院后按照隨訪流程進(jìn)行電話隨訪，了解患者鎮(zhèn)痛治療的效果。

1.2.4 全程疼痛管理： 觀察組采取全程疼痛管理，從入院評(píng)估到出院后1個(gè)月，按制訂的計(jì)劃實(shí)施操作指導(dǎo)、健康教育等一系列全程護(hù)理干預(yù)，措施如下：①入院評(píng)估：評(píng)估患者疼痛情況，包括疼痛部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、時(shí)間、伴隨癥狀及對(duì)身體功能的影響，記錄于體溫單和疼痛護(hù)理記錄單上。②健康宣教：發(fā)放芬太尼透皮貼疼痛管理手冊(cè)，該手冊(cè)包括3個(gè)內(nèi)容：芬太尼患者健康教育手冊(cè)、使用和更換芬太尼貼劑操作流程、芬太尼使用記錄表。健康教育手冊(cè)中除了癌痛常見宣教外，還有芬太尼透皮貼劑的使用注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等。芬太尼操作手冊(cè)由本科室自制，圖文并茂，每一步驟都有圖片和文字解說。芬太尼使用觀察記錄表由科室自行設(shè)計(jì)，包括用藥劑量、部位、起始時(shí)間、更換時(shí)間、疼痛評(píng)分、有無不良反應(yīng)等。住院期間疼痛護(hù)士根據(jù)手冊(cè)內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行宣教，予床邊懸掛芬太尼使用觀察記錄表，護(hù)士負(fù)責(zé)填寫，按時(shí)更換芬太尼貼劑。③操作指導(dǎo)：根據(jù)芬太尼操作手冊(cè)，護(hù)士向家屬及患者示范更換貼劑的具體步驟，講解要點(diǎn)、注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者及家屬更換芬太尼貼劑，對(duì)應(yīng)用和更換貼劑操作給予評(píng)估和糾正，最少操作2～3次，教會(huì)患者記錄芬太尼使用觀察表。④出院隨訪：對(duì)出院患者進(jìn)行癌痛隨訪，NRS評(píng)分1～3分者7 d隨訪1次；NRS評(píng)分4～6分者5 d隨訪1次；NRS評(píng)分7～10分者3 d隨訪1次。督促患者每日記錄疼痛控制、不良反應(yīng)發(fā)生情況，9 d回收1次，由家屬返院取藥時(shí)帶回，如出現(xiàn)記錄不完整或不規(guī)范的情況，及時(shí)詢問登記，護(hù)士根據(jù)記錄結(jié)果提供針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度： 采用NRS評(píng)分對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。NRS用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0表示無疼痛，10表示最劇烈疼痛。其中1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛，包括妨礙正?；顒?dòng)或者無法控制的疼痛。

1.3.2 不良反應(yīng)： 記錄患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括常見的頭暈、嗜睡、惡心、便秘等，以及其它罕見不良反應(yīng)。不良反應(yīng)參照美國國家癌癥研究所制定的不良反應(yīng)事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE 4.0)進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛評(píng)分

干預(yù)前，2組NRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后24 h，2組NRS評(píng)分均較干預(yù)前降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后2組疼痛評(píng)分比較 分

與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組惡心嘔吐、頭暈、便秘、尿潴留的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 全程疼痛管理增強(qiáng)了芬太尼透皮貼劑治療癌痛的鎮(zhèn)痛效果

我國癌性疼痛發(fā)生率較高[6]，持續(xù)存在的嚴(yán)重癌痛引發(fā)嚴(yán)重的生理性應(yīng)激反應(yīng)，影響多個(gè)系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。芬太尼是一種強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物，由于其分子量小、脂溶性好和刺激小等特點(diǎn)，適合透皮給藥，是目前唯一可透皮給藥的阿片類藥物[7-8]。芬太尼透皮貼劑目前主要用于晚期癌癥中重度疼痛的治療。本研究對(duì)使用透皮貼劑的患者實(shí)施全程疼痛管理，首先成立疼痛干預(yù)小組，加強(qiáng)小組成員疼痛管理知識(shí)培訓(xùn)，提高其對(duì)患者疼痛管理的技能，然后對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理知識(shí)教育，引導(dǎo)患者積極配合芬太尼貼劑使用期間疼痛管理的相關(guān)工作，另外，做好患者疼痛評(píng)估工作，護(hù)士客觀、系統(tǒng)、準(zhǔn)確、及時(shí)地反映患者疼痛程度及動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，保證鎮(zhèn)痛的效果。

3.2 全程疼痛管理減少了使用芬太尼透皮貼劑治療的不良反應(yīng)

晚期惡性腫瘤患者多伴有納差，口服用藥容易出現(xiàn)惡心嘔吐，芬太尼貼劑具有止痛效價(jià)高及對(duì)皮膚刺激小等特性，在正確使用透皮貼劑的情況下可實(shí)現(xiàn)持續(xù)控制給藥[9]。但芬太尼需要每72 h更換1次，部分患者及家屬由于不夠重視、不了解經(jīng)皮給藥方式、健忘等原因使得芬太尼的使用不規(guī)范，止痛效果也會(huì)受到影響。通過全程疼痛管理，針對(duì)患者在治療期間可能出現(xiàn)的便秘、嘔吐、惡心、排尿困難、頭暈等不良反應(yīng)制訂針對(duì)性的護(hù)理方案，采取形式多樣的健康教育方式，使患者及家屬了解芬太尼貼劑的正確使用方法，糾正認(rèn)識(shí)誤區(qū)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。當(dāng)患者發(fā)燒時(shí)護(hù)士應(yīng)給患者足夠關(guān)注，芬太尼貼劑在患者皮膚溫度升高時(shí)會(huì)加快吸收，有鎮(zhèn)痛劑瞬間過量的可能。此外，癌癥疼痛屬于腫瘤姑息與關(guān)懷醫(yī)學(xué)范疇，相關(guān)概念還有臨終關(guān)懷、安寧療護(hù)等，無不包含人文關(guān)懷、心理護(hù)理，護(hù)士要讓患者感受到醫(yī)護(hù)持續(xù)的關(guān)照，使患者建立信心，正確認(rèn)識(shí)、積極治療、規(guī)范記錄疼痛，實(shí)時(shí)與醫(yī)護(hù)人員互動(dòng)，積極應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)[10]。

3.3 護(hù)士參與全程癌痛管理，增強(qiáng)了患者對(duì)癌痛治療的信心

癌痛是晚期腫瘤患者最主要、最難以忍受的癥狀之一，在心理、生理、精神和社會(huì)因素等方面影響患者的生活質(zhì)量[11]。護(hù)士參與癌痛全程管理，使醫(yī)護(hù)人員能夠主動(dòng)關(guān)心患者的疼痛控制及用藥情況，關(guān)注患者住院感受及健康信息的需求，在幫助腫瘤患者減輕、控制癌性疼痛的同時(shí)尋求家庭社會(huì)系統(tǒng)的支持，重新樹立患者對(duì)生活的信心[12-14]?；颊吲c護(hù)士之間建立互相信賴的關(guān)系，患者充分信任護(hù)士，遇到貼劑使用過程中有關(guān)的疑問時(shí)，能夠得到具體詳實(shí)、通俗、易懂的指導(dǎo)和解答，對(duì)疾病治療有安全感，對(duì)疼痛控制有信心，從而提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任和依從性。

綜上所述，全程疼痛管理應(yīng)用于接受芬太尼透皮貼劑治療的癌痛患者，能使患者正確認(rèn)識(shí)癌痛，積極治療癌痛，提高了鎮(zhèn)痛效果和生存質(zhì)量，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。