楊 敏, 杜海燕, 杜明艷

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 風濕免疫內(nèi)科, 湖北 武漢, 430030)

類風濕關節(jié)炎是一種病因尚不明確，以炎性滑膜炎為主的慢性系統(tǒng)性疾病，其主要累及四肢肢體，表現(xiàn)為多關節(jié)炎性病變、關節(jié)功能障礙、關節(jié)畸形等癥狀，嚴重時會影響患者工作及生活質量[1-2]。近年來，針對類風濕關節(jié)炎的康復研究逐漸增多，其中功能鍛煉被認為是促進類風濕關節(jié)炎恢復較為有效的方法之一，其不僅能提高患者的肌力、關節(jié)活動度，也可以通過關節(jié)功能的恢復提升生活質量[3-6]。但是并不是所有的患者鍛煉的方法都一樣，不同患者關節(jié)鍛煉方法不同，同一患者不同病程時期的功能鍛煉方法也不同，如果患者進行不正確的鍛煉，不僅不能緩解病情、減輕疼痛，甚至加重關節(jié)疼痛、造成關節(jié)韌帶的破壞。因此，優(yōu)化關節(jié)功能鍛煉具體流程，快速準確給予患者指導，對提升類風濕關節(jié)炎患者指導效率、縮短患者的關節(jié)疼痛時間、延緩關節(jié)變畸形速度具有十分重要的意義。

思維導圖是20世紀60年代初期由英國“記憶之父”東尼·博贊發(fā)明，他運用圖文并重的形式將一長串枯燥的信息變成彩色的、高度組織性的圖，幫助理解記憶[7]。思維導圖高效、直觀、形象、便于理解，可反復使用，能迅速讓思維集中到關鍵點。臨床護理人員建立清晰、完整、合理的思維導圖，可以更加有效地進行關節(jié)功能鍛煉指導，且指導內(nèi)容更加標準和統(tǒng)一，避免了由于護理人員人為因素造成的指導內(nèi)容不合理、不全面的現(xiàn)象。國內(nèi)文獻報道[8-9]，應用思維導圖對住院患者進行入院指導，能夠明顯提高患者對入院指導的滿意度。本研究將思維導圖運用到類風濕關節(jié)炎患者的關節(jié)功能鍛煉指導中，取的了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—12月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院住院治療的53例類風濕關節(jié)炎患者，女45例，男8例；年齡20～68歲，平均(42.13±5.00)歲；病程(32.16±10.23)個月。納入標準：①符合美國風濕病學會類風濕關節(jié)炎診斷標準[10]；②規(guī)范服用各種藥物包括非甾體抗炎藥、慢作用抗風濕病藥；③DAS28評測評分<5.1分，病情處于輕至中度活動期；④具有閱讀和(或)交流能力；⑤自愿參加本研究。排除標準：①有精神或認知功能障礙者，妊娠期、哺乳期婦女；②關節(jié)嚴重畸形，X線顯示類風濕關節(jié)炎分期III期(中期)、IV期(晚期)[11]；③試驗前3個月內(nèi)正在使用或使用過生物制劑；④不能堅持一個半月段煉；⑤有其他嚴重影響生活的器質性疾病如嚴重心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤等；⑥重疊患有其他風濕病如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴重的膝骨關節(jié)炎等。53例患者按照隨機原則分為觀察組26例和對照組27例。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。風濕免疫內(nèi)科有19名護士，年齡23～45歲，平均(27.32±4.60)歲，其中主管護師4名，護師6名，護士9名。

1.2 方法

對照組常規(guī)指導鍛煉，簡單評估后，由責人護士對患者進行DAS28評測并講解如何進行關節(jié)功能鍛煉。觀察組在對照組基礎上采用思維導圖開展功能鍛煉，具體如下。

1.2.1 成立思維導圖制作、培訓小組： 由風濕免疫內(nèi)科護士長作為組長，3名主管護師為小組質控成員，質控小組負責理論培訓和情景模擬培訓，并組織考核。

1.2.2 思維導圖的設計： 質控小組根據(jù)類風濕關節(jié)炎疾病特點，結合之前類風濕關節(jié)功能指導中存在的不足及責任護士反應的情況等，查閱大量國內(nèi)外有關文獻資料，向國內(nèi)外同行先進的做法學習，針對實際情況，將需要為患者詳細講解的重點、難點用關鍵詞、不同的圖畫、線條、顏色，以思維導圖的方式繪制并打印。本研究設計的思維導圖(見圖1)由中心關鍵詞“類風濕關節(jié)炎患者關節(jié)功能鍛煉指導”發(fā)散出1級分支：患者基本信息、納入標準和排除標準、疾病活動度、關節(jié)功能鍛煉方法、類風濕關節(jié)炎的臨床路徑5種措施，繼續(xù)延伸細化2級分支的項目，下級分支隸屬于上級分支且相對獨立。思維導圖將類風濕關節(jié)炎患者關節(jié)功能鍛煉指導分成5個模塊，每項護理措施代表1個相對獨立的模塊。

1.2.3 思維導圖理論知識及類風濕關節(jié)炎患者關節(jié)功能鍛煉培訓： 護士分兩批參加科內(nèi)組織的知識培訓，由護士長擔任主講，以PPT的形式講解，課時40 min，具體內(nèi)容包括：思維導圖簡介、類風濕關節(jié)炎的特點、關節(jié)功能鍛煉方法(表1)、何時應進行關節(jié)功能鍛煉及質量控制的關鍵環(huán)節(jié)。PPT上傳至科室學習用的微信群以備隨時調(diào)閱、查看。最后以討論和提問的方式來深化和鞏固思維導圖在護理中的重要性。

圖1 類風濕關節(jié)炎患者關節(jié)功能鍛煉指導的思維導圖

運動部位具體方法手指關節(jié)a屈指運動:用力握拳,順序為遠端指間關節(jié)、近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)b伸指運動:順序為掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、遠端指間關節(jié),與屈指運動相反c壓指運動:一只手掌心向下平放于桌面,用另一只手掌根垂直壓于前一只手背上,輕輕加壓直至桌面上的手指伸直d對指運動:各手指輪流與拇指相對(2個循環(huán))腕關節(jié)a壓掌運動:掌心相對,雙手相扣,一只手輕輕用力將另一只手壓向背屈,雙手交替進行,每次10 minb旋轉運動:腕關節(jié)正反向慢旋轉(各5圈)肘關節(jié)a屈肘手觸肩—復原(1個8拍); b屈肘90°,前臂旋前旋后(1個8拍)肩關節(jié)a雙臂前下方合十平舉—上方從身體兩側放下(4個8拍); b屈肘手搭肩由外向內(nèi)旋轉—由內(nèi)向外旋轉(2個8拍)膝關節(jié)a平臥位:做膝關節(jié)主、被動屈曲訓練,每次5～10 minb坐位:雙腿下垂,雙足懸床,膝關節(jié)似“鐘擺”來回擺動,每次10～15 min

1.2.4 思維導圖實踐培訓： 根據(jù)思維導圖的設計及類風濕關節(jié)炎疾病的特點，設計情景模擬3個，如患者DAS28評分顯示在輕度活動期，中度活動期，重度活動期。利用晨會交接班后的10 min，由護士長和質控小組成員逐一講解和模擬，共講解5 d，每個模擬情景講解2次，確保每位護理人員都經(jīng)過情景模擬培訓。具體操作步驟以收治1例中度類風濕關節(jié)炎患者為例：詢問患者基本信息—評定患者DAS評分—評定疾病活動度情況—最后指導患者進行各個關節(jié)的關節(jié)功能鍛煉(指定熟練掌握功能鍛煉操的管床責任護士負責每天2次示范、指導，與患者一起進行20 min的關節(jié)功能操鍛煉，在進行過程中隨時糾正患者的不規(guī)范動作，盡量保證每個動作的準確性)?；颊呒膊』顒佣葹橹囟葧r暫不指導患者進行關節(jié)功能鍛煉，待疾病活動度降低時再行關節(jié)功能鍛煉。落實患者健康教育路徑實踐表(表2)。

表2 類風濕關節(jié)炎患者健康教育路徑實踐表

1.2.5 考核：經(jīng)過一系列的理論和實踐培訓后2周，對所有護士進行實踐考核?？己朔绞綖槊總€護理人員模擬收治1例類風濕關節(jié)炎患者。由護士長及質控員進行考評，從而評估護理人員的掌握程度。評分依據(jù)如下：患者基本信息20分、納入和排除標準20分、DAS28評分20分、關節(jié)操的掌握情況40分。95分為考核合格，對仍存在的問題進行深入的點評和指導，所有護士3周后均通過考核。

1.3 觀察指標

觀察2組出院時、出院后8周的晨僵時間、疼痛評分、疼痛關節(jié)數(shù)、紅細胞沉降率(ESR)、疾病活動度及健康狀況。關節(jié)疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者疼痛程度，由患者自己指出疼痛相對應數(shù)字，共計0～10分，分數(shù)越高，疼痛程度越嚴重[12]。疼痛分為：無痛(0分)、輕度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。根據(jù)改良的國際DAS28評分結果評價疾病活動度[13]，DAS28>5.1分提示疾病高活動度，3.2

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

出院時，除HAQ評分外，觀察組關節(jié)晨僵時間、VAS評分、疼痛關節(jié)數(shù)、ESR、DAS28評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。出院后8周，觀察組關節(jié)晨僵時間、VAS評分、疼痛關節(jié)數(shù)、ESR、DAS28、HAQ評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組出院時、出院后關節(jié)晨僵時間、VAS評分、疼痛關節(jié)數(shù)、ESR、疾病活動度及健康狀況

與出院時比較，*P<0.05； 與對照組比較，#P<0.05。

3 討論

類風濕關節(jié)炎是一種臨床常見系統(tǒng)性疾病，關節(jié)滑膜炎是其主要特征，滑膜炎遷延反復發(fā)作可損傷關節(jié)內(nèi)軟骨，破壞骨質，導致關節(jié)功能障礙，甚至有可能發(fā)展成為殘廢[16]。藥物干預是目前治療類風濕關節(jié)炎的主要方法之一，研究[17]顯示藥物治療的同時予以關節(jié)功能鍛煉能有效避免類風濕關節(jié)炎患者關節(jié)殘疾的發(fā)生。早在 1997年Komatireddy等[18]的研究就提示，低強度肌肉力量訓練有助于改善類風濕關節(jié)炎患者的關節(jié)功能。而Van等[19]的研究也同樣提示關節(jié)的功能鍛煉能改善患者關節(jié)的靈活性、增強肌肉力量。本研究結果顯示應用思維導圖指導患者關節(jié)功能鍛煉后患者關節(jié)功能有明顯好轉。周冬梅等[20]研究表明，適度的功能鍛煉能夠降低類風濕關節(jié)炎患者關節(jié)疼痛程度。通過功能鍛煉能夠改善局部血液循環(huán)，促進致痛物質分解，且鍛煉過程中肌肉收縮所產(chǎn)生的生物電有助于鈣離子沉積于骨骼，減輕疼痛[20]。本研究結果顯示，應用思維導圖指導患者關節(jié)功能鍛煉后患者疼痛關節(jié)數(shù)和疼痛評程度均有明顯改善。

思維導圖將原本枯燥的信息演變成了彩色的和具有高度組織性的樹狀結構圖形[21]，可以高效地表達出思維圖軌跡，幫助閱讀人員建立起理解記憶的鏈接。該方式可以有效地啟發(fā)閱讀人員進行發(fā)散性聯(lián)想，便于更加準確地解決實際問題[22]。護理安全質量具體管理的主要核心是要求護理人員具備較強的實際問題解決能力，以較為清晰的臨床護理思維為護理對象實施全面護理，不斷提升臨床護理質量[23]。運用思維導圖將收治類風濕關節(jié)炎患者的復雜內(nèi)容簡單的利用關鍵詞、圖、顏色等組成樹樁圖梳理在一張圖表上，激發(fā)了護理人員大腦記憶，幫助護理人員理清頭緒，使工作更加高速、有效、準確，有效降低類風濕關節(jié)炎的并發(fā)癥的發(fā)生率，也保證了護理安全質量。

綜上所述，運用思維導圖理論指導類風濕關節(jié)炎患者行關節(jié)功能鍛煉，護理質量得到明顯提升，有效提高了患者關節(jié)功能鍛煉的效果，縮短患者關節(jié)疼痛時間、晨僵時間，促進關節(jié)功能康復。