張 穎, 霍孝蓉, 錢紅芳, 丁玉琴, 莫永珍, 巫海娣

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院 1. 產(chǎn)科; 3. 婦科, 江蘇 揚(yáng)州, 225002;2. 江蘇省護(hù)理學(xué)會, 江蘇 南京, 210008; 4. 江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院, 江蘇 南京, 210009)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期間發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的由不同程度糖耐量異常及糖尿病引起的不同程度的高血糖[1]。妊娠后期隨著妊娠時(shí)間的延長，孕婦血糖有增高的趨勢[2]。研究[3]表明，孕婦血糖長時(shí)間處于高水平狀態(tài)與其分娩并發(fā)癥密切相關(guān)。早發(fā)現(xiàn)、早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)孕期延續(xù)護(hù)理，將GDM孕婦血糖控制在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)，可有效減少母嬰并發(fā)癥[4]。本院于2016年11月—2017年1月對參加“妊娠期糖尿病一日門診”的孕婦進(jìn)行糖尿病居家護(hù)理平臺服務(wù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇參加“妊娠期糖尿病一日門診”的GDM孕婦60例，診斷符合《妊娠合并糖尿病--臨床實(shí)踐指南》[5]，在孕24～28周，口服葡萄糖75 g，空腹血糖≥5.1 mmol/L，服糖后1 h≥10.0 mmol/L，或服糖后2 h≥8.5 mmol/L，1個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)血糖高于標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM。排除孕前已診為糖尿病、孕前使用胰島素治療的患者及有特殊情況不宜進(jìn)行運(yùn)動療法的GDM孕婦。孕婦均自愿參加GDM體驗(yàn)門診，GDM體驗(yàn)門診每周1次，每次預(yù)約4～6人，按照第1期為對照組，第2期為觀察組的順序，以此類推，各收集30例妊娠糖尿病患者。

觀察組平均(32.40±4.53)歲；平均孕周(29.60±2.43)周；受教育水平：?？萍耙陨?7例、中學(xué)或中專12例、小學(xué)及以下1例；就診時(shí)空腹血糖(5.27±0.46)mmol/L、餐后2 h血糖(6.81±0.81)mmol/L、糖化血紅蛋白(HbA1c)(5.47±0.36)%。對照組平均(31.80±6.00)歲；平均孕周(30.00±2.00)周；受教育水平：專科及以上20例、中學(xué)或中專10例；就診時(shí)空腹血糖(5.27±0.35)mmol/L、餐后2 h血糖(6.77±0.41)mmol/L、HbA1c(5.37±0.42)%。2組孕婦年齡、孕周、文化程度、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 一日門診體驗(yàn)： 對照組采用常規(guī)教育方法，予確診GDM后參加一日門診體驗(yàn)，體驗(yàn)一日3正餐及2次加餐；講解妊娠糖尿病相關(guān)知識，如情緒管理、睡眠管理、足部護(hù)理、血糖監(jiān)測、食物搭配及烹飪手法、使用食物交換份法等；體驗(yàn)餐后運(yùn)動，包括有氧運(yùn)動及抗阻運(yùn)動；體驗(yàn)后2周門診產(chǎn)檢復(fù)測空腹血糖及餐后2 h血糖。達(dá)標(biāo)者繼續(xù)待產(chǎn)，不達(dá)標(biāo)者住院控制血糖。

1.2.2 居家護(hù)理平臺服務(wù)： 觀察組GDM孕婦參加一日門診體驗(yàn)后給予糖尿病居家護(hù)理平臺服務(wù)。孕婦參加一日門診體驗(yàn)結(jié)束后，加入糖尿病居家護(hù)理平臺服務(wù)。孕婦利用微信“掃一掃”加入糖尿病居家護(hù)理平臺，選擇專屬護(hù)師(所有護(hù)師均獲得江蘇省糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)，并取得合格證書)，填寫個(gè)人資料(包括此次妊娠期間的疾病治療及既往病史、家族史，孕前及現(xiàn)在的體質(zhì)量等)。孕婦在孕期遇到任何問題可以隨時(shí)發(fā)送圖片、文字等進(jìn)行提問，并按照要求在平臺上記錄血糖數(shù)值。專屬護(hù)師可以集中在護(hù)理平臺傳播健康知識，也可以單獨(dú)與患者溝通。專屬護(hù)師每周詢問患者空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖數(shù)值，根據(jù)孕周及血糖情況調(diào)整飲食及運(yùn)動強(qiáng)度，及時(shí)給予反饋。對血糖控制達(dá)標(biāo)者給予鼓勵，對血糖控制不達(dá)標(biāo)者查找原因，進(jìn)行調(diào)整。專屬護(hù)師集中在護(hù)理平臺傳播健康知識的頻率為每周1次。

1.3 觀察指標(biāo)

2組孕婦于住院分娩前檢測空腹血糖、餐后2 h血糖，觀察巨大兒及新生兒低血糖發(fā)生率。新生兒出生后體質(zhì)量≥4 000 g為巨大兒。目前廣泛認(rèn)為新生兒全血葡萄糖<2.2 mmol/L診斷為新生兒低血糖[6]，但有指南[5]指出部分新生兒血糖未達(dá)到所規(guī)定的低血糖標(biāo)準(zhǔn)即已發(fā)生神經(jīng)損害，故主張將血糖<2.8 mmol/L作為血糖監(jiān)測和干預(yù)的閾值。故本研究中對血糖<2.8 mmol/L的新生兒即采取措施，認(rèn)為低血糖。新生兒測血糖法為新生兒出生后24 h內(nèi)測4次血糖，每6 h測量1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組分娩前血糖比較

觀察組孕婦分娩前空腹血糖、餐后2 h血糖低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表1 2組分娩前血糖比較 mmol/L

2.2 2組分娩結(jié)局比較

觀察組巨大兒出生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組新生兒低血糖發(fā)生率低于對照組，但2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組分娩結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

健康教育是糖尿病治療不可或缺的一部分 ，通過飲食控制、運(yùn)動療法、改變不良的生活習(xí)慣等干預(yù)，大部分孕產(chǎn)婦能將孕期血糖控制在理想的范圍內(nèi)。一日體驗(yàn)門診是通過體驗(yàn)式教育讓孕婦了解GDM相關(guān)知識，從此改變不良的生活習(xí)慣，但是教育時(shí)間短，僅有1 d的時(shí)間，再加上妊娠期婦女行動不便、重視程度不夠，家庭其他成員的錯誤認(rèn)識影響孕婦行為等種種原因，某些孕婦在參加完一日體驗(yàn)門診后監(jiān)測了1～2次血糖正常后就放松了要求，未在孕期堅(jiān)持健康飲食及規(guī)律運(yùn)動，也未再堅(jiān)持監(jiān)測血糖，導(dǎo)致血糖控制不理想，母嬰并發(fā)癥增加。

糖尿病居家護(hù)理平臺中所有專職人員均為取得江蘇省糖尿病?？谱o(hù)士稱號的護(hù)士，定時(shí)對GDM孕婦跟蹤管理實(shí)施延續(xù)護(hù)理，使孕婦對疾病的發(fā)生、發(fā)展更為了解，對飲食控制及運(yùn)動治療方法更為熟悉。糖尿病居家護(hù)理平臺服務(wù)通過專職人員不斷的督促及答疑，提高了GDM患者的信心，患者不僅學(xué)會使用食物交換份法，且堅(jiān)持在孕期的不同階段選擇不同的運(yùn)動方式，從而使GDM患者能夠在孕期通過正確方法控制血糖。專職教育護(hù)士通過平臺發(fā)送健康教育知識，操作方便、效率高，使孕婦及家屬足不出戶就能得到專業(yè)人員的建議[7]。GDM孕婦如缺乏連續(xù)護(hù)理及專業(yè)指導(dǎo)，則很難堅(jiān)持正確而有效的方式控制血糖，不但達(dá)不到控制血糖的目的，而且會增加母兒并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病居家護(hù)理平臺跟蹤管理最大的特點(diǎn)就是方便、高效，能減少孕婦來醫(yī)院的次數(shù)，縮短排隊(duì)等待的時(shí)間，使孕婦及家屬能夠隨時(shí)隨地得到專業(yè)知識指導(dǎo)。此外，妊娠期婦女普遍較年輕，能夠靈活、快捷地使用該平臺，平臺利用度高。本研究結(jié)果顯示，妊娠期糖尿病一日門診結(jié)合糖尿病居家護(hù)理平臺提供的孕期跟蹤管理對GDM孕婦空腹血糖及餐后2 h血糖均有明顯的改善作用。

研究[8-10]表明，孕期血糖控制在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)可有效減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。GDM孕婦血糖增高可致巨大胎兒[11-13]。孕婦的高血糖可能導(dǎo)致胎兒的高血糖，誘發(fā)胎兒胰島分泌過多的胰島素，新生兒出生后突然中斷來自孕婦的高血糖，而胰島素的分泌并未降低 ，因此出生后極易出現(xiàn)低血糖[14-15]。專職護(hù)士通過居家護(hù)理平臺服務(wù)定時(shí)了解孕婦各項(xiàng)指標(biāo)增長情況及血糖控制情況，提供合理建議，將GDM孕婦孕期各項(xiàng)指標(biāo)及血糖控制在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)，可有效減少巨大兒出生率及新生兒低血糖發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組巨大兒出生率低于對照組(P<0.05)。觀察組新生兒低血糖發(fā)生率低于對照組，但2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與孕周、新生兒喂養(yǎng)方式、監(jiān)測方式等有關(guān)，本研究中未考慮到喂養(yǎng)方式及監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)對新生兒低血糖發(fā)生率的影響，且某些產(chǎn)婦由于種種原因采用配方奶喂養(yǎng)新生兒，定時(shí)監(jiān)測的血糖很有可能是餐后血糖，從而不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。

綜上所述，早期發(fā)現(xiàn)和診斷GDM并采取及時(shí)有效的措施，采用糖尿病居家護(hù)理平臺加強(qiáng)孕期跟蹤管理，能夠?qū)⒃袐D血糖控制平穩(wěn)，減少并發(fā)癥，改善母嬰預(yù)后。