張 明，徐俊華，張 奕

(武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院骨科,武漢 430000)

跟骨骨折傳統(tǒng)手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定并發(fā)癥較多,以局部皮膚壞死發(fā)生率最高[1]。目前跟骨骨折絕大多數(shù)選擇微創(chuàng)手術(shù)，而微創(chuàng)手術(shù)也存在術(shù)中復(fù)位及臨時(shí)固定、手術(shù)過程中鋼板放置等問題。跟骨骨折微創(chuàng)手術(shù)治療有多種手術(shù)方式，包括經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定、小切口技術(shù)、外固定支架、關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張復(fù)位技術(shù)等，而跟骨因其獨(dú)特的解剖外形、周圍軟組織覆蓋條件差、周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等原因?qū)е缕渲委熇щy，其后遺癥發(fā)生率高、預(yù)后較差。本研究采用外固定架輔助骨折復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療跟骨骨折患者，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6-12月于本院就診的單側(cè)跟骨骨折患者15例為研究對(duì)象，男12例，女3例，年齡(42.1±6.8)歲，受傷距手術(shù)時(shí)間(7.87±2.0)d；左側(cè)6例，右側(cè)9例；均為高處墜落所致，無其他合并骨折；術(shù)前常規(guī)行X線片及CT檢查。

1.2 方法 患者均采用外固定支架輔助骨折復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療?；颊呗樽沓晒笕「┡P位，患肢驅(qū)血后上氣囊止血帶，在脛骨中下1/3前側(cè)植入外固定螺釘1枚，跟骨后緣植入外固定螺釘2枚；后側(cè)2枚鋼針橫向及縱向輔助骨折復(fù)位，復(fù)位過程中C臂透視，復(fù)位滿意后安裝外固定架配件及連接桿保證復(fù)位穩(wěn)定。外固定架暫時(shí)固定后，找到載距突，于載距突上方2～3 cm作一縱向切口，牽開附近肌腱，顯露載距突并在外固定架輔助下將骨折部位予以復(fù)位(圖1)；外踝前外側(cè)作一小切口，暴露并保護(hù)腓骨長(zhǎng)、短肌腱，腓腸神經(jīng)，植入鋼板后螺釘固定(圖2)。踝-后足評(píng)價(jià)采用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)(AOFAS)評(píng)分系統(tǒng)。

圖1 外固定架輔助骨折復(fù)位

圖2 鋼板內(nèi)固定

2 結(jié) 果

手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間(7.9±1.9)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間分別為(78.3±8.7)min、(56.0±19.8)mL、(4.5±1.0)次、(220.0±35.8)mL、(4.2±0.9)個(gè)月。術(shù)后復(fù)查X線片，其中跟骨外形、高度、寬度、足弓基本恢復(fù)，內(nèi)外翻基本矯正，骨折固定牢靠。所有患者術(shù)后均未發(fā)生皮瓣壞死，皮瓣100%愈合，患側(cè)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(93.67±1.92)分，健側(cè)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(94.73±1.77)分。

3 討 論

跟骨骨折的治療已廣泛使用微創(chuàng)手術(shù)治療[2-3]，有限內(nèi)固定加外固定或者閉合復(fù)位內(nèi)固定可有效降低足踝部軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率。微創(chuàng)技術(shù)對(duì)局部皮膚軟組織血供、創(chuàng)傷影響較小，部分輕度腫脹患者可早期實(shí)施手術(shù)。外固定架輔助復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)后發(fā)生皮膚軟組織壞死、感染概率較低。本研究所有患者均未發(fā)生皮膚壞死、感染等并發(fā)癥；外固定架相對(duì)傳統(tǒng)克氏針輔助復(fù)位，不僅可以橫向調(diào)整骨折方位，且可利用外固定螺釘?shù)囊Ш狭?，縱向調(diào)整骨折的移位，再用雙手手掌在患跟骨兩側(cè)向中間擠壓，使跟骨的寬度基本恢復(fù)，最終完成跟骨的復(fù)位。目前，跟骨骨折術(shù)中輔助復(fù)位報(bào)道較多的是克氏針，而外固定架則被用來替代原來需要鋼板內(nèi)固定的骨折[4]。本研究中微創(chuàng)技術(shù)使用縱向的改良跗骨竇切口，與傳統(tǒng)跗骨竇橫向切口相比，對(duì)局部血供破壞更小，更有利于骨折端的暴露和鋼板的植入與固定。同時(shí)，外踝前外側(cè)小切口暴露腓骨長(zhǎng)、短肌腱，腓腸神經(jīng)，也能夠最大程度避免內(nèi)固定鋼板壓住肌腱及神經(jīng)。

外固定輔助復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療跟骨骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)[5]：(1)可利用外固定架來牽引骨塊，橫向、縱向矯正移位，恢復(fù)跟骨的解剖結(jié)構(gòu)；(2)外固定架結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)內(nèi)固定只造成較小的局部軟組織損傷，達(dá)到了比較牢靠的固定，且縮小了手術(shù)創(chuàng)面，這一方法對(duì)術(shù)前足踝部仍有輕度腫脹、局部挫傷的患者仍然實(shí)用；(3)外固定架能夠?qū)Ω菍?shí)施較好的縱向牽引，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度，提高復(fù)位效率；(4)利用較小的切口植入鋼板，使跟骨內(nèi)固定可達(dá)到較牢靠的程度，小切口亦可避免術(shù)后軟組織腫脹而導(dǎo)致切口不愈合等并發(fā)癥[6]；(5)暴露并保護(hù)腓骨長(zhǎng)、短肌腱，腓腸神經(jīng)，降低不良事件發(fā)生率。

應(yīng)用外固定輔助復(fù)位應(yīng)注意[7]：(1)術(shù)前需準(zhǔn)備充分，確定外固定螺釘進(jìn)針部位及深度，避免術(shù)中反復(fù)撬撥損傷血運(yùn)，導(dǎo)致骨折塊移位；(2)手術(shù)操作應(yīng)在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，用不同透視位置驗(yàn)證關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，盡可能恢復(fù)其高度及寬度；(3)外固定螺釘釘?shù)缿?yīng)與皮膚垂直，以減輕局部皮膚損傷。

外固定架輔助復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療跟骨骨折對(duì)足部創(chuàng)傷小、手術(shù)操作便捷、術(shù)中無需剝離骨膜，對(duì)骨折斷端血運(yùn)破壞較小，故而術(shù)后縮短了骨折愈合時(shí)間、降低了局部皮膚感染的發(fā)生率。相較于傳統(tǒng)復(fù)位方式及手術(shù)方法，外固定架輔助復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)對(duì)局部皮膚條件要求相對(duì)較低，一些輕度腫脹、局部挫傷的患者仍可早期手術(shù)治療。本研究病例數(shù)較少，要得到更為準(zhǔn)確的結(jié)論，還需要更大樣本量的對(duì)照研究，但外固定架輔助復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療跟骨骨折仍然是一項(xiàng)具備一定創(chuàng)新、值得推廣的治療方法。