馬春花,黃淑玲,唐秋波

(1.廣州醫(yī)科大學護理學院 510180；2.廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院心血管內(nèi)科 510150；3.廣東省廣州市黃浦區(qū)夏港街社區(qū)衛(wèi)生服務中心 510000)

我國高血壓的發(fā)病呈年輕化趨勢，在四川、山東、廣西、廣東等省份的流行病學調(diào)查顯示中青年群體高血壓的發(fā)病率為7.2%～32.9%[1]。文獻研究顯示中青年高血壓患者除了血壓控制不理想，還存在服藥依從性差、體力活動少、不健康飲食、不良生活方式等行為缺陷[2]。他們較差的自我行為管理能力增加了心血管疾病發(fā)病危險[3]。國外研究顯示，使用智能手機應用程序(application，App)對慢性病患者進行血壓血糖管理、孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期保健取得了積極效果[4-6]。在我國，中青年已經(jīng)成為高血壓發(fā)病的高危群體，對他們進行自我行為管理已經(jīng)刻不容緩。他們是智能手機使用的主體，借助智能手機App對其開展行為管理，可以提高其疾病管理意識，預防心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，促進其身心健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以2016年1月至2017年6月在廣州市2個區(qū)(海珠區(qū)、黃浦區(qū))、4個社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)科門診就診符合納入標準的中青年原發(fā)性高血壓(以下簡稱高血壓)患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡18～59歲，意識清楚，與調(diào)查人員溝通無障礙；(2) 符合《中國高血壓防治指南》(2015年修訂版)診斷標準，經(jīng)專科醫(yī)生確診為高血壓；(3)病程在1年以上；(4)有智能手機，能使用網(wǎng)絡服務；(5)說明研究目的后，愿意參加并安裝高血壓自我管理App。排除標準：(1)繼發(fā)性高血壓患者；(2)妊娠期患者；(3)患有嚴重精神障礙疾病患者。

1.2 樣本量的計算及分配 依據(jù)重復測量樣本含量公式計算樣本量，根據(jù)同類文獻[7]自我管理實施后收縮壓下降5 mm Hg，舒張壓下降4 mm Hg，得出每組樣本量至少為110例才能達到中等效應量為0.5，80%檢驗效能。根據(jù)文獻該類研究參加者的脫失率為30%[8]，所以擴大樣本量每組為144例，干預組與對照組總樣本量為288例。288例患者平均分配到4間社區(qū)衛(wèi)生服務中心，每個中心72例。在每個中心按照隨機數(shù)字表法將患者分配到干預組與對照組，每組患者36例。

1.3 高血壓自我管理App的開發(fā) 課題組在進行充分文獻研究、專家咨詢及現(xiàn)場調(diào)研基礎上與移動醫(yī)療技術(shù)公司合作開發(fā)了一個界面友好，以患者為中心、信息安全的高血壓自我管理App，并通過了性能測試。該App主要包括5個模塊，分別為疾病相關知識學習、自我管理技能培養(yǎng)、電子日志、在線交流咨詢和警示提醒。具有以下特征：個性化訂制，專門針對中青年高血壓患者的健康需求和所存在的不健康行為制訂干預策略；積極反饋，醫(yī)務人員會采用音頻、視頻或者圖表等多種形式解答患者提出的問題，使其容易理解掌握，獲得更多受益；心理干預，在行為干預的同時重視患者心理與行為健康指導；醫(yī)療保健支持，患者可以直接得到醫(yī)務人員個體化、針對性的用藥、飲食、運動等指導；監(jiān)測功能，可以對患者的血壓、用藥、體力活動等進行監(jiān)測與跟蹤。

1.4 研究對象招募 研究人員通過在合作的社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展宣傳活動，介紹本研究，使來社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的高血壓患者能對該項目有一定了解，邀請合格者參與本研究。通過查看家庭健康檔案、社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員介紹等方式，確定可能的中青年髙血壓患者并記錄他們的聯(lián)系方式。通過打電話或者由社區(qū)全科醫(yī)生聯(lián)系以確認這些患者參加該研究的意愿和資格，最終確定符合要求、并自愿參加的患者。

1.5 干預組自我管理App的使用 (1)首先，對愿意參加干預的患者進行自我管理App的使用培訓(包括免費下載、安裝、登錄、各個模塊的使用等)，并贈送一本自我管理App使用手冊。在研究人員演示與指導下學會使用App。(2)患者根據(jù)自己的喜好及時間安排，自行使用自我管理App隨時學習，時間為24周。根據(jù)研究方案，每位參與者根據(jù)自身健康狀況在醫(yī)務人員指導下每周制訂切實可行的目標計劃、行為改善措施并嚴格執(zhí)行，提高其自我管理意識與能力。(3)醫(yī)務人員通過自我管理App平臺隨時掌握患者的行為動態(tài)信息，對患者的用藥、飲食、運動、血壓、情緒等方面進行管理。他們通過該平臺監(jiān)督患者制訂的計劃目標的合理性、執(zhí)行情況，并通過以下方式進行督導與指導：發(fā)送個體化信息，在線討論，微信語音開展行為與心理健康等方面指導。醫(yī)務人員通過對每位患者輸入的疾病及行為信息進行分析、反饋，通過在線交流、電話等途徑即時與患者進行溝通，給予指導。

1.6 對照組干預 對照組除了接受常規(guī)社區(qū)高血壓管理、免費發(fā)放健康宣傳手冊外沒有給予其他任何干預措施，但給予的這些干預措施包括了高血壓基本知識、預防措施、自我管理等內(nèi)容。為了保證研究的公平性，本研究結(jié)束后對照組的患者可以免費使用高血壓自我管理App。

1.7 資料收集 資料收集包括3個階段：干預開始前基線測量、研究開始實施的第12周(第2次測量)與第24周結(jié)束時(第3次測量)。采用問卷調(diào)查法進行高血壓知識、自我管理能力、自我效能的評價；測量患者身高、體質(zhì)量、腹圍、血壓。2組患者的干預周期、測量指標、評價時間是一致的。

1.8 調(diào)查工具 為了方便、準確、全面收集患者的資料，本研究所使用的每個調(diào)查問卷均采用了紙質(zhì)版與手機網(wǎng)絡版2種形式，根據(jù)患者的選擇在3個時間測量點開展調(diào)查。(1)一般資料調(diào)查表：由研究者在參照同類文獻的基礎上自行編制，包括人口學與患者疾病相關資料(如性別、年齡、婚姻、文化程度、病程、并發(fā)癥等)；(2)高血壓患者自我管理量表：該量表由研究者在參考同類研究的基礎上編制[9]，用于測量高血壓患者自我管理能力。包括血壓監(jiān)測、服藥、運動、飲食、體質(zhì)量管理和戒煙限酒6個維度，共30個條目。采用Likert-4級計分，得分越高，說明被調(diào)查者自我管理能力越好。該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.83～0.92，重測信度系數(shù)為0.89。(3)高血壓知識調(diào)查問卷：該問卷由研究者在參考同類研究的基礎上編制[10]，用于測量患者的高血壓知識水平。包括高血壓發(fā)病的危險因素、癥狀、藥物使用與預防4個方面的知識，共32個條目。采用二分類法進行評分，答對得1分，答錯記0分。該問卷的Kappa值為0.81～0.87。(4)慢性病患者自我效能問卷：該問卷參考LORIG等[11]的慢性病自我效能量表而編制，用于測量高血壓患者疾病管理的自信心，包括11個條目。采用Likert-5級計分，得分越高，說明患者對完成疾病管理任務越有信心。該問卷的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89，重測信度系數(shù)為0.84。(5)身高、體質(zhì)量、腹圍、血壓測量：采用標準方法測量患者的身高、體質(zhì)量、腹圍與血壓。每一指標值測量2次，取其平均值。

2 結(jié) 果

2.1 高血壓患者參加本研究情況 288例中青年高血壓患者同意并參加了本研究，干預組與對照組各144例。最終干預組107例，對照組103例完成本研究，78例退出。

2.2 兩組患者人口學與疾病特征比較 2組患者在一般人口學資料與病情資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者人口學與疾病臨床資料比較[n(%)]

2.3 3個測量時間點各測量指標組內(nèi)比較 采用t-檢驗，以基線測量結(jié)果為參照，第2次、第3次測量結(jié)果與其進行比較，結(jié)果顯示，干預組在第2次、第3次測量收縮壓、舒張壓、自我管理能力、高血壓知識、自我效能方面與基線測量比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，對照組測量結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。體質(zhì)量指數(shù)、腹圍在2組組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 評價指標在3個測量點的比較

2.4 各測量指標組間比較及組別×時間效應分析 干預組經(jīng)過24周的自我管理APP使用干預后，收縮壓與舒張壓得到了較好的控制，患者的自我管理能力、高血壓知識、自我效能隨著App使用時間的延長獲得了較大的提高。以上測量指標干預組患者較對照組得到了更大的改善，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2組測量指標組間、組別×時間效應比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，干預組患者在血壓控制方面優(yōu)于對照組，2組患者收縮壓差值為3.99 mm Hg， 舒張壓差值為3.15 mm Hg。且干預組患者第3次血壓測量比基線測量收縮壓、舒張壓分別下降了5.63、5.46 mm Hg，提示使用自我管理App后患者血壓有了明顯改善。組別×時間效應分析結(jié)果顯示，隨著中青年高血壓患者使用自我管理App時間的延長，血壓得到了較好的控制。這一研究結(jié)果與LOGAN等[7]對治療依從性較差的高血壓患者研究結(jié)果一致。GOH等[12]對患有高血壓與糖尿病患者使用血糖、血壓管理App后，患者的2項指標都得到了較好的控制，且患者能根據(jù)醫(yī)務人員的要求定時監(jiān)測血糖、血壓，并把監(jiān)測數(shù)值及時向醫(yī)務人員匯報，促使醫(yī)生能根據(jù)患者的血糖、血壓給予合理的用藥、飲食、運動等方面的指導。

本研究發(fā)現(xiàn)2組患者的體質(zhì)量指數(shù)、腹圍干預前后、組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。導致這一結(jié)果的原因可能為患者的體質(zhì)量指數(shù)、腹圍的變化受其體質(zhì)量、體力活動、飲食等諸多因素影響，且本研究干預時間較短，使用自我管理App對體質(zhì)量指數(shù)、腹圍需要較長時間才能使其改變。REICHERT等[13]的研究也顯示，短期行為方式干預對患者的血生化指標、體質(zhì)量指數(shù)影響不明顯。

本研究結(jié)果顯示干預組患者的自我管理能力較對照組有了較大的提高，這一結(jié)果與對糖尿病、癲癇等其他慢性病患者的研究結(jié)果一致[5,14]。可能與自我管理App的提醒監(jiān)測功能可以幫助患者養(yǎng)成良好的生活習慣有關。

本研究結(jié)果顯示干預組患者的高血壓知識較對照組或使用自我管理App前得到了明顯提高。本研究在設計自我管理App時，專門增加了高血壓疾病相關知識模塊。文獻研究顯示高血壓患者相關知識不足是導致其血壓控制不理想、心血管疾病發(fā)生的主要原因[15]。自我管理App包括了高血壓疾病的病因、癥狀、藥物及不良反應、并發(fā)癥及預防等知識，這些知識采用圖片、音頻、視頻、演示文本的形式，避免醫(yī)學專業(yè)術(shù)語，通俗簡單，易學易懂。且這些知識通過分節(jié)、分時呈現(xiàn)給患者學習，每節(jié)學習10 min左右，在他們在學完每節(jié)知識后，還能參加一個小測驗，檢驗學習效果，獲得意外的小獎勵。這些措施鼓勵了患者能夠循序漸進地學習高血壓相關知識，逐步改善他們的行為方式，促進他們能長期堅持使用自我管理App，達到血壓控制、預防心血管疾病的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)干預組患者的自我效能也得到了明顯提高，這一結(jié)果與以往研究結(jié)果一致[4-5,16]。文獻研究顯示哮喘、糖尿病、心臟康復患者在使用了與其疾病相關的行為干預App后可以顯著提高個體的自我效能水平。產(chǎn)生這一結(jié)果的原因可能是患者在使用了行為管理App后，他們的疾病癥狀得到了明顯改善，生活質(zhì)量得到了提高，促進了他們自信心的提高，使患者相信通過他們自身的努力可以促進疾病的康復，促使他們更有信心應對疾病所帶來的治療、生活與工作問題。

將本研究結(jié)果應用于臨床實踐時還需要考慮到以下幾點不足：本研究樣本量較??；自我管理App只在較小的區(qū)域范圍內(nèi)進行了效果評價；只對中青年高血壓患者的自我管理行為進行了干預；實施的時間較短；存在27.1%的脫失率。這些不足可能導致本研究結(jié)果不能向其他高血壓群體，其他區(qū)域的高血壓患者推廣。

本研究結(jié)果顯示自我管理App是中青年高血壓患者行為自我管理的有效工具，自我管理App的使用促進了他們行為改變，保持了健康生活方式，提高了自我管理能力。在未來的研究中需要采用多區(qū)域、多中心、大樣本、延長干預時間，跟蹤隨訪患者，進一步驗證自我管理App的干預效果。