郭志玲，常 潔，賈國(guó)強(qiáng)，董少卿，王青苗，李 楠，劉俊英，梁素忍

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河南洛陽(yáng) 471003)

礦物質(zhì)骨代謝紊亂(MBD)是慢性腎臟病(CKD)患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，已有多項(xiàng)研究提示其與CKD患者的心血管鈣化、總體病死率等相關(guān)[1]。盡管K-DOQI對(duì)鈣磷控制有相應(yīng)的治療措施及目標(biāo)，但臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和多項(xiàng)研究表明，在透析患者中MBD狀況依舊難以改善，其發(fā)生十分普遍，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一[2]。目前在血液透析患者中關(guān)于MBD的研究較多，多數(shù)提示在血液透析患者中普遍存在鈣磷控制不佳，患者對(duì)MBD的認(rèn)知率低、達(dá)標(biāo)率低[3]，而在腹膜透析中該類(lèi)研究較少。由于腹膜透析本身在原理、機(jī)制、毒素的清除模式等方面與血液透析的不同，腹膜透析患者有其自身的特點(diǎn)，故而有必要對(duì)腹膜透析和血液透析患者進(jìn)行慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)狀況的調(diào)查研究，分析兩種不同透析方式作用下MBD的達(dá)標(biāo)情況，并探討其影響因素，以期更加清晰地了解目前腹膜透析和血液透析CKD-MBD狀況，為調(diào)整干預(yù)策略提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2016年6月30日CKD-5期透析患者共200例，其中腹膜透析組105例，血液透析組95例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)規(guī)律透析大于或等于3個(gè)月；(2)近3個(gè)月病情相對(duì)穩(wěn)定，近2周飲食結(jié)構(gòu)穩(wěn)定；(3)患者自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)透析不規(guī)律；(2)半年內(nèi)曾應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑；(3)合并感染、嚴(yán)重心肺疾患、慢性肝病、腸道疾病、結(jié)核、血液系統(tǒng)疾病、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、多發(fā)性骨髓瘤；(4)有精神疾患或其他原因不能配合研究。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)同意，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 收集記錄患者一般情況，包括年齡、性別、地區(qū)、透析齡、原發(fā)病情況及服用維生素D情況等。腹膜透析組患者行持續(xù)不臥床腹膜透析，應(yīng)用低鈣透析液處方(Na 132 mmol/L，Cl 96 mmol/L，Ca 1.25 mmol/L，Mg 0.25 mmol/L，乳酸鹽40 mmol/L)。透析液為百特醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的雙聯(lián)腹膜透析液，以1.5%和2.5%透析液為主。血液透析患者行常規(guī)血液透析，每周3次，每次4 h，每2周加做血液濾過(guò)1次；全部使用Fresenius4008B血液透析機(jī)及碳酸氫鹽透析液,普通透析應(yīng)用FX8透析器，血液濾過(guò)應(yīng)用FX60或FX80透析器。

1.2.2 研究方法 參照K/DOQI及KDIGO指南，CKD-5期及透析患者中，血清校正鈣靶目標(biāo)為2.10～2.37 mmol/L，血磷靶目標(biāo)為1.13～1.78 mmol/L，甲狀旁腺激素(iPTH)靶目標(biāo)為150～300 pg/mL。血鈣、血磷、全段iPTH有一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)者，即可診斷為CKD-MBD。所有患者均于清晨空腹透析前采靜脈血，所有指標(biāo)在留取標(biāo)本當(dāng)日內(nèi)檢測(cè)。采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定以下項(xiàng)目：血鈣、血磷、血紅蛋白、清蛋白、尿素氮、肌酐、堿性磷酸酶(ALP)；其中，血鈣為血清蛋白校正的總鈣水平。公式：校正鈣(mmol/L)=血清總鈣(mmol/L)+0.02×[40-清蛋白]。iPTH由本院核醫(yī)學(xué)科采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定。并分別計(jì)算出腹膜透析和血液透析充分性指標(biāo)Kt/V。血透殘余腎功能(RRF)：血透患者記錄透析后和下次透析前的血尿素氮、肌酐、尿量、尿尿素氮、尿肌酐等指標(biāo)，由殘余腎尿素清除率(KRU)=2(尿素×尿量)/TID(Cpos+Cpre)公式計(jì)算出RRF。TID指透析間期時(shí)間，Cpos指第1次透析后血尿素濃度，Cpre指第2次透析前血尿素濃度。同理，也可用肌酐來(lái)計(jì)算RRF。取殘余腎尿素氮和肌酐清除率的均值代表RRF。

腹透殘余腎功能RRF:收集腹透患者尿量、血清、尿液及腹透液的尿素氮、肌酐等指標(biāo)，由PD Adequest 2.0軟件可計(jì)算出RRF，同樣取殘余腎尿素氮和肌酐清除率的均值代表RRF。計(jì)算公式如下：RRF=[(尿液尿素氮/血清尿素氮)×24 h尿量/1 000×7]+[(尿液肌酐/肌酐)×24 h尿量/1 000×7]/2。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料 本研究共納入了105例長(zhǎng)期行腹膜透析的患者及95例常規(guī)血液透析患者，兩組一般臨床資料見(jiàn)表1。在原發(fā)病構(gòu)成方面，慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和高血壓腎損害位于前3位。兩組在年齡、性別、透析齡、血紅蛋白、清蛋白水平及Kt/V上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組肌酐、尿量、RRF比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，腹膜透析組農(nóng)村患者比例較血液透析組高，規(guī)律應(yīng)用維生素D比例較血液透析組低(P<0.05)。

2.2 血液透析與腹膜透析患者礦物質(zhì)代謝指標(biāo)的比較 本研究結(jié)果顯示，腹膜透析組中，血鈣、血磷、iPTH均達(dá)標(biāo)者僅占5.68%，CKD-MBD患病率為94.32%。血液透析組中以上3項(xiàng)均達(dá)標(biāo)者占8.23%，CKD-MBD患病率為91.77%，較腹膜透析組略高。血液透析組血鈣水平較腹膜透析組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組高鈣血癥的發(fā)生率分別為7.95%和9.86%。血磷水平兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 腹膜透析組iPTH較血液透析組高，而ALP水平較血液透析組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 腹膜透析組和血液透析組一般臨床資料比較

表2 腹膜透析與血液透析患者礦物質(zhì)代謝指標(biāo)的比較

a：P<0.05，與腹膜透析組比較

2.3 Logistic分析iPTH的影響因素 將iPTH是否大于300 pg/mL作為應(yīng)變量，將血鈣、血磷、透析齡、年齡及RRF作為自變量納入多元逐步Logistic回歸。在腹膜透析組中，結(jié)果提示高磷血癥和RRF的下降是iPTH升高的危險(xiǎn)因素(表3)。在血液透析組中，結(jié)果提示高磷血癥和長(zhǎng)透析齡是iPTH升高的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表3 腹膜透析組影響iPTH升高的危險(xiǎn)因素

表4 血液透析組影響iPTH升高的危險(xiǎn)因素

3 討 論

CKD-MBD是CKD患者的一種常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，通常伴隨著腎臟功能的衰退而出現(xiàn)，在CKD-5期尤其是透析患者中尤為普遍。目前的數(shù)據(jù)表明，無(wú)論血液透析還是腹膜透析，CKD-MBD及其相關(guān)并發(fā)癥仍未得到明顯改善，這種情況在我國(guó)甚至世界范圍內(nèi)普遍存在[1-6]。本研究結(jié)果也表明，本院維持性透析患者中，CKD-MBD患病率仍然較高。

本研究中，血液透析組患者的血鈣水平較腹膜透析組高，而腹膜透析組的iPTH較高。在以往的研究中，多數(shù)提示腹膜透析的鈣磷代謝較血液透析更好，這與本研究結(jié)果有差別。分析原因，可能與腹膜透析居家管理本身的特性及本院長(zhǎng)期應(yīng)用低鈣生理腹透液有關(guān)。RHEE等[7]的研究也發(fā)現(xiàn)，腹膜透析與血液透析相比，iPTH高于300 pg/mL和600 pg/mL的比例更大，在應(yīng)用低鈣透析液后，腹透患者發(fā)生低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病的比率下降，出現(xiàn)高iPTH的逐漸增多，也可能與腹透液中維生素D的流失及患者依從性較差有關(guān)。本研究腹透組iPTH整體偏高的原因考慮有以下方面：(1)腹透組農(nóng)村患者居多，占所有腹透患者的67.42%。由于經(jīng)濟(jì)、文化程度較低及地處偏遠(yuǎn)地區(qū)不能按時(shí)復(fù)診等原因，農(nóng)村患者往往依從性較差，本研究結(jié)果也顯示了腹透組規(guī)律服用維生素D的比例較血液透析組少；(2)進(jìn)入腹透后患者精神狀態(tài)、飲食改善較好，往往容易忽視鈣磷代謝這一長(zhǎng)期指標(biāo)的重要性。而血液透析組患者整體文化水平較高，每周3次透析，醫(yī)務(wù)人員更容易監(jiān)測(cè)及發(fā)現(xiàn)異常并發(fā)癥，在早期干預(yù)上可能做得更好。然而，本院的腹膜透析患者的血鈣水平低于血液透析，且高鈣血癥的總體發(fā)生率較低。高鈣血癥的出現(xiàn)可能與長(zhǎng)期口服含鈣的磷結(jié)合劑有關(guān)，是引起轉(zhuǎn)移性鈣化、加重心腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。本院腹膜透析低鈣透析液的普遍使用在避免高鈣血癥方面體現(xiàn)出了其優(yōu)越性[8]?？傊?，在腹膜透析和血液透析患者中，各個(gè)CKD-MBD指標(biāo)水平有一定差距，這可能與其不同的透析模式及特點(diǎn)有關(guān)，因此針對(duì)不同患者監(jiān)測(cè)鈣磷代謝水平和制訂個(gè)體化治療非常重要。而在腹膜透析中，努力探討更加完備的腹透管理模式，提高患者依從性，合理治療，有利于減少CKD-MBD的出現(xiàn)和發(fā)展。本研究應(yīng)用Logistic回歸分析了影響iPTH的因素，結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究基本一致。(1)高磷血癥是引起iPTH升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來(lái)研究提示高磷血癥可直接刺激iPTH生成，促進(jìn)甲狀旁腺的增生和分泌。長(zhǎng)期增高的血磷還可能引起心臟瓣膜、血管和軟組織等轉(zhuǎn)移性鈣化，導(dǎo)致全因和心血管病死率明顯增加[9-10]。(2)RRF在iPTH的發(fā)生、發(fā)展上起著非常重要的作用，二者呈負(fù)相關(guān)。DE BOER等[11]對(duì)218例患者進(jìn)行了2年的隨訪(fǎng)觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)iPTH與患者的殘腎功能呈負(fù)相關(guān)。腹膜透析較血液透析能更好地保護(hù)RRF，更好地清除血磷。(3)透析時(shí)間越長(zhǎng)，iPTH越高，這種趨勢(shì)在血液透析組更為明顯，長(zhǎng)透析齡是血液透析患者iPTH升高的危險(xiǎn)因素之一，考慮可能與患者長(zhǎng)期未控制的鈣磷代謝紊亂有關(guān)[12-13]。

評(píng)價(jià)尿毒癥患者腎性骨病的金指標(biāo)是骨活檢，但實(shí)際可行性并不高。KDIGO指南建議將ALP和iPTH都作為評(píng)估骨轉(zhuǎn)化水平的指標(biāo)[14]，ALP和iPTH的異常與冠狀動(dòng)脈鈣化、心血管事件、心源性猝死及增加的病死率有關(guān)[15-18]。本研究中，入選患者均排除肝臟疾病、腸道疾病，其血清總ALP可以大致反映骨型ALP的水平。腹膜透析組較血液透析組的ALP低，因此腹膜透析組的預(yù)后可能更有優(yōu)勢(shì)。臨床實(shí)踐中可以通過(guò)ALP水平從一定程度上反映腎性骨病的情況，評(píng)估透析患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。

本研究結(jié)果可以反映本地區(qū)腹膜透析和血液透析兩種方式的人群整體鈣磷代謝的控制情況，并分析了可能的原因及影響因素。研究結(jié)果提示透析患者應(yīng)當(dāng)注重早期保護(hù)殘腎功能，控制高磷血癥。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)更合理有效的管理，尤其是對(duì)腹透患者的管理，提高患者順應(yīng)性，減少CKD-MBD的發(fā)生，提高透析患者的生存質(zhì)量。