昌敬惠，張露文 綜述，王 冬 審校

(南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院/廣東省高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)公共衛(wèi)生政策研究與評(píng)價(jià)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/廣州市公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)研究基地,廣州 510515)

加納共和國(guó)(簡(jiǎn)稱(chēng)加納)是非洲西部的一個(gè)多民族國(guó)家。按世界銀行標(biāo)準(zhǔn)，加納自2010年起從低收入國(guó)家進(jìn)入中等偏低收入國(guó)家行列。2011年，加納國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)增長(zhǎng)率達(dá)15%，成為非洲乃至世界經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)最快的國(guó)家之一[1]。在推行國(guó)家健康保險(xiǎn)計(jì)劃(NHIS)的過(guò)程中，國(guó)家政策的扶持是加納NHIS發(fā)展的重要保障，一些社會(huì)組織和機(jī)構(gòu)在加納NHIS發(fā)展中也做出貢獻(xiàn)，國(guó)民對(duì)NHIS重要性的認(rèn)識(shí)及對(duì)相關(guān)醫(yī)保政策的認(rèn)同也推動(dòng)了加納NHIS的進(jìn)一步發(fā)展。了解加納NHIS發(fā)展過(guò)程，分析其所取得的成績(jī)和遇到的困難，有助于深入思考NHIS發(fā)展現(xiàn)狀及趨向。

1 加納衛(wèi)生體系及NHIS發(fā)展概述

加納衛(wèi)生體系發(fā)展良好，結(jié)構(gòu)層次多，綜合性強(qiáng)，覆蓋全國(guó)。與我國(guó)的衛(wèi)生體系不同，加納的衛(wèi)生管理體系高度分散，共分為三部分：衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)方(providers)、監(jiān)管部門(mén)(administrators)及國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)總局(NHIA)。其中衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)方包括私人診所、加納衛(wèi)生部、基督教健康協(xié)會(huì)、附屬醫(yī)學(xué)院、精神病院等；監(jiān)管機(jī)構(gòu)包括醫(yī)療與牙科協(xié)會(huì)、食品藥品委員會(huì)、護(hù)士和助產(chǎn)士理事會(huì)等[2]。衛(wèi)生部是該體系的組織部門(mén)(圖1)。

圖1 加納醫(yī)療服務(wù)傳輸系統(tǒng)[3]

目前，加納全國(guó)共有國(guó)立教學(xué)醫(yī)院4所，以及省級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生中心和私人診所等近3000家，平均每1萬(wàn)人擁有1名醫(yī)生[4]。加納近年醫(yī)療人力資源大幅增長(zhǎng)，該國(guó)培養(yǎng)的護(hù)士和醫(yī)生人數(shù)遠(yuǎn)高于同區(qū)域許多其他國(guó)家。加納的私人診所也蓬勃發(fā)展，私人診所提供50%以上的醫(yī)療行業(yè)的各類(lèi)服務(wù)，并且提供所有形式的非住院性治療，在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)占取較大的住院性治療份額，但它們大部分分布在城市[5]。

1985年加納政府成立了一個(gè)委員會(huì)對(duì)健康保險(xiǎn)的可行性進(jìn)行研究，提出了NHIS。2003年，加納政府通過(guò)一項(xiàng)議會(huì)法案(2012年修訂了第852號(hào)法案)設(shè)立了NHIS，為加納所有居民的基本衛(wèi)生保健費(fèi)用提供金融風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)[6]。加納政府認(rèn)識(shí)到讓非正式工作群體加入該計(jì)劃的挑戰(zhàn)，在嚴(yán)格執(zhí)行之前，法律規(guī)定了10年的寬限期。2004年，加納NHIA開(kāi)始實(shí)施NHIS，目前該計(jì)劃已覆蓋全國(guó)48%的人口[7]。加納的NHIS由本國(guó)早期實(shí)施的社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃發(fā)展而來(lái)，它將較小的籌資組成單位“社區(qū)”成比例放大，而且為了在實(shí)施的第一階段將貧困人口和其他弱勢(shì)群體[18歲以下兒童、70歲以上的老人、社會(huì)保障和國(guó)家保險(xiǎn)信托基金(SSNIT)的養(yǎng)老金領(lǐng)取者、孕婦和晚期的精神障礙患者]納入NHIS[8]，加納免除了貧困人口及弱勢(shì)群體的保費(fèi)繳納義務(wù)，并提供了專(zhuān)項(xiàng)資金用于這些人群的醫(yī)保覆蓋。

2 加納NHIS實(shí)施狀況

加納是非洲少數(shù)通過(guò)立法，指定將大數(shù)額的財(cái)政收入用于全部人口的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目并嚴(yán)格實(shí)施的國(guó)家之一。作為一個(gè)中低收入國(guó)家，加納能做到這點(diǎn)非常難能可貴。因?yàn)椋澜缟现挥屑s1/5的人口享有全面的社會(huì)保險(xiǎn)，可以覆蓋因?yàn)榧膊《サ氖杖?。撒哈拉以南的非洲只有不?0%的人群被社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋，而在東亞大部分地區(qū)，社保覆蓋率不到30%，中等收入的拉美國(guó)家，這一比例為30%～40%[9]。

根據(jù)加納法律規(guī)定，除加納武裝部隊(duì)和加納警察署外，所有加納人都被要求加入NHIS。對(duì)于在經(jīng)濟(jì)部門(mén)(無(wú)論公有或私有)有正式工作的群體，每月直接按工資水平的2.5%收稅；對(duì)于在非正式經(jīng)濟(jì)部門(mén)工作的群體，收取享受政府補(bǔ)貼的保費(fèi)；除此之外，政府對(duì)全國(guó)各行業(yè)收取2.5%的增值稅，全部用于支持衛(wèi)生體系[5]。對(duì)正式經(jīng)濟(jì)部門(mén)的籌資類(lèi)似我國(guó)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而對(duì)非政府部門(mén)的籌資則類(lèi)似于我國(guó)現(xiàn)行的居民醫(yī)保制度。相比之下，我國(guó)政府每年對(duì)居民醫(yī)保也提供巨額的補(bǔ)貼。

根據(jù)加納NHIA的數(shù)據(jù)，2010年活躍的參保人員數(shù)達(dá)816萬(wàn)人次，占總?cè)丝诘?4%。而從2005年起，全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)利用水平逐漸好轉(zhuǎn)，門(mén)診就診率增加了23倍，住院服務(wù)量增加了29倍，衛(wèi)生總費(fèi)用也增長(zhǎng)了40倍。2011年參保人數(shù)達(dá)820萬(wàn)，占全國(guó)人口的33%。2013年，全國(guó)覆蓋率達(dá)到38%[10]。但仍然有問(wèn)題值得討論：為什么近14年來(lái)，有相當(dāng)數(shù)量的人不愿意加入NHIS？

3 加納NHIS實(shí)施效果分析

加納的NHIS運(yùn)行還處于初期階段。由于大多數(shù)新興市場(chǎng)國(guó)家的衛(wèi)生體系需要10～15年才能形成規(guī)模，因此NHIS面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，需要進(jìn)行結(jié)構(gòu)和運(yùn)作上的中期改革。

本文運(yùn)用世界衛(wèi)生組織(WHO)的衛(wèi)生籌資理論模型對(duì)加納的國(guó)家健康保險(xiǎn)進(jìn)行初步分析，見(jiàn)圖2。模型展示了保險(xiǎn)的覆蓋機(jī)制，共3個(gè)維度：(1)人口覆蓋(寬度)，誰(shuí)獲得了醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋？(2)服務(wù)項(xiàng)目(廣度)，保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)覆蓋了哪些服務(wù)項(xiàng)目？(3)費(fèi)用方面(深度)，減少了多少共付與自付費(fèi)用？

圖2 WHO的衛(wèi)生籌資理論模型[3]

3.1 根據(jù)2013年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，加納的NHIS全國(guó)覆蓋率達(dá)到38%。這一覆蓋比例遠(yuǎn)談不上令人滿(mǎn)意，還有近2/3的國(guó)民沒(méi)有獲得醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)未來(lái)的保險(xiǎn)籌資和覆蓋提出了巨大的要求。

3.2 在服務(wù)覆蓋范圍方面 加納對(duì)所有的地區(qū)級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃制定了相同的基本服務(wù)覆蓋范圍(benefit package)，而且在5年內(nèi)就實(shí)現(xiàn)了地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)劃與全民醫(yī)保計(jì)劃的并軌。

3.3 在費(fèi)用共擔(dān)方面 NHIS體系極大地降低了個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用，使個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用降低至衛(wèi)生總費(fèi)用的37%。但相比來(lái)說(shuō)，與國(guó)際社會(huì)平均水平仍有較大差距。NHIS支出只占加納衛(wèi)生總費(fèi)用的16%，公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的30%，服務(wù)項(xiàng)目涵蓋95%的疾病負(fù)擔(dān)[11]。在一個(gè)以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主要籌資方式的國(guó)家，社會(huì)醫(yī)保支出卻遠(yuǎn)低于政府衛(wèi)生支出(57%)和個(gè)人衛(wèi)生支出(37%)，說(shuō)明醫(yī)療保險(xiǎn)并沒(méi)有起到應(yīng)有的保障作用[12]。而2016年我國(guó)的社會(huì)醫(yī)保支出已經(jīng)占到衛(wèi)生總費(fèi)用的41.2%，超過(guò)政府衛(wèi)生支出(30%)和個(gè)人衛(wèi)生支出(28.8%)，成為最主要的籌資來(lái)源[13]。

4 加納NHIS帶來(lái)的思考

WHO將全民健康覆蓋定義為：“所有能夠根據(jù)需要而獲得促進(jìn)性、預(yù)防性、治愈性、康復(fù)性和姑息性衛(wèi)生保健服務(wù)的人，這些服務(wù)的所有對(duì)象在支付使用的費(fèi)用時(shí)不應(yīng)面臨經(jīng)濟(jì)困難”[14]。研究表明，加納正在努力實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋。然而，盡管NIHS取得了一定成功，但仍有一些嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)需要解決。

4.1 提升衛(wèi)生服務(wù)的可及性及質(zhì)量是關(guān)鍵 盡管加納的NHIS計(jì)劃實(shí)施以來(lái)取得了一些進(jìn)展，但離實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋(PHC)的目標(biāo)仍然存在巨大的差距。其中關(guān)鍵問(wèn)題來(lái)自于基礎(chǔ)設(shè)施、器材及設(shè)備的不足，以及醫(yī)務(wù)人員的缺乏，醫(yī)療技術(shù)的落后。目前，加納全國(guó)共有國(guó)立醫(yī)院4所，以及省級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生中心和診所等近3 000家，平均每1萬(wàn)人擁有一名醫(yī)生[1]。這懸殊的比例明顯阻礙了衛(wèi)生保健服務(wù)的有效施行，也影響了居民參與NHIS的積極性。在加納，對(duì)NHIS的實(shí)證研究中，還記錄了患者對(duì)于衛(wèi)生保健提供者處理、支付索賠要求不當(dāng)拖延的不滿(mǎn)[15-16]。因此，提升衛(wèi)生服務(wù)的可及性及質(zhì)量是關(guān)鍵所在。

4.2 政府加大投資力度，擴(kuò)大資金籌措途徑 投入加納衛(wèi)生保健領(lǐng)域的資金不足，這也是該領(lǐng)域發(fā)展面臨的一個(gè)主要限制。加納衛(wèi)生系統(tǒng)籌資主要依靠政府的財(cái)政撥款，在融資方面，從現(xiàn)階段的衛(wèi)生統(tǒng)籌和支出情況來(lái)看，NHIS的融資總額仍然不足，支出增速過(guò)快，NHIS有破產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)精算能力不足，保費(fèi)、稅費(fèi)以及再保險(xiǎn)保費(fèi)的支付沒(méi)有很精確的保險(xiǎn)精算統(tǒng)計(jì)。保險(xiǎn)管理效率也不高，仍需籌集更多的資金。目前加納的個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用占到了衛(wèi)生總費(fèi)用的35%，這些費(fèi)用包括藥費(fèi)、咨詢(xún)及診療費(fèi)用，通過(guò)正式的和非正式的(“紅包”及其他私下交易)渠道轉(zhuǎn)交給政府。

在衛(wèi)生費(fèi)用不足的情況下，政府應(yīng)該通過(guò)各種渠道增加稅收，改革籌資途徑。經(jīng)驗(yàn)證明，通過(guò)增加機(jī)票、外匯交易、煙草酒精等稅收方式，可以每年為全球衛(wèi)生系統(tǒng)多籌集到100億美元的經(jīng)費(fèi)，高、中、低收入國(guó)家都可以使用這種方式提高衛(wèi)生籌資。對(duì)撒哈拉以南的非洲來(lái)說(shuō)，發(fā)展國(guó)外衛(wèi)生援助，也是政府的職責(zé)之一，而國(guó)際社會(huì)援助仍將是未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，加納衛(wèi)生領(lǐng)域的主要籌資來(lái)源之一。

4.3 加強(qiáng)各部門(mén)間的溝通，優(yōu)化制度建設(shè) 加納NHIA與衛(wèi)生部的協(xié)調(diào)不佳，導(dǎo)致NHIS基本的福利項(xiàng)目嚴(yán)重偏向于治療服務(wù)；且NHIS覆蓋95%的疾病負(fù)擔(dān)，卻不分擔(dān)成本，這在財(cái)政上可能無(wú)力實(shí)現(xiàn)；特別是在償付方面的延誤，需要認(rèn)真對(duì)待；由于缺乏有效的監(jiān)管和轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，再加上提供方支付激勵(lì)手段錯(cuò)位，NHIS在運(yùn)作上還不完善。因此，加納NHIA和衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)方之間應(yīng)多溝通，以解決在實(shí)施國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)方面的問(wèn)題。

4.4 注重政策公平性，建立更加透明的資源分配制度 NHIS參保人員中有65%被豁免交納保費(fèi)，其中大約30%有能力支付。同時(shí)，由于對(duì)“貧困人群”的定義過(guò)于嚴(yán)苛，一些貧困或近貧困者被排除在“貧困人群”外。目前的NHIS免責(zé)政策在彌補(bǔ)窮人和富人在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋方面的差距方面可能并不成功。越來(lái)越多的證據(jù)表明，富人仍然是引入NHIS的最大受益者[8]。要實(shí)現(xiàn)NHIS的公平目標(biāo)，就需要更好地識(shí)別窮人，考慮到不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層的情況，更積極地提供優(yōu)質(zhì)豁免，制定更好的政策，刺激貧困人群自愿加入NHIS。