蔣 瑋，宋云玲，黃曉敏，許小明△

(1.遵義醫(yī)學(xué)院珠海校區(qū)護(hù)理系，廣東珠海 519100；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 400010)

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，我國(guó)腦卒中的病死率較30年前有所降低。其中，城市地區(qū)降低了31%，農(nóng)村地區(qū)降低了11.4%[1-2]，幸存的患者數(shù)量在逐年遞增。神經(jīng)源性膀胱(neuropathic bladder dysfunction,NBD)在腦卒中患者中較為常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)32%～79%，但目前臨床關(guān)注力度還不夠[3-5]。這主要表現(xiàn)為醫(yī)護(hù)人員對(duì)NBD識(shí)別率不高，對(duì)于卒中早期的患者常采用留置導(dǎo)尿的方法，被動(dòng)等待NBD患者排尿功能的好轉(zhuǎn)。本課題組在對(duì)脊髓損傷等疾病的研究中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期尿管留置使得患者尿路感染的概率增加，可引起膀胱輸尿管反流、腎積水及腎損傷等一系列并發(fā)癥[6-7]。本研究對(duì)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院204例尿管留置的腦卒中患者進(jìn)行回顧性研究，探討引起腦卒中尿管留置患者尿路感染的相關(guān)因素，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2015年6月至2017年6月收治的204例腦卒中患者資料?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年第4次全國(guó)腦血管病會(huì)議制訂的腦卒中(包括腦出血和腦梗死)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)；入院24 h內(nèi)放置導(dǎo)尿管；住院期間有較完整的尿分析檢查；病歷資料相對(duì)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院24 h內(nèi)未尿管留置；入院時(shí)已尿管留置；膀胱造瘺；住院期間未做尿分析檢查。

1.2 方法 查閱電子病歷系統(tǒng)獲取完整病歷資料，經(jīng)兩名研究者核對(duì)無(wú)誤后錄入。研究進(jìn)行前，對(duì)兩位研究人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，保證其具有較高的一致性。錄入內(nèi)容包括以下內(nèi)容，一般資料：年齡、性別、腦卒中類(lèi)型(出血性、缺血性、混合性)、膀胱功能障礙類(lèi)型(尿失禁型、尿潴留型、尿失禁和尿潴留混合型)；尿管留置時(shí)間(從開(kāi)始尿管留置到拔出尿管時(shí)間間隔)；尿路感染發(fā)生情況；患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用。分析出現(xiàn)尿路感染的可能相關(guān)因素，包括年齡、性別、置管時(shí)間、糖尿病、肺部感染、臥床時(shí)間、入院Barthel指數(shù)、康復(fù)介入時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，以Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，使用Pearson線性相關(guān)法對(duì)尿管留置時(shí)間與尿路感染發(fā)生次數(shù)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 本研究一共納入204例患者。在卒中類(lèi)型方面，腦出血126例，腦梗死69例，出血和梗死混合型9例；在神經(jīng)源性膀胱分型方面，尿潴留29例，尿失禁85例，混合型90例。

2.2 尿路感染發(fā)生率 204例腦卒中患者中有122例發(fā)生尿路感染，整體感染比例高達(dá)59.8%。

2.3 腦卒中尿管留置尿路感染的危險(xiǎn)因素分析 年齡、尿管留置時(shí)間、糖尿病、肺部感染、臥床時(shí)間、入院Bathel指數(shù)、康復(fù)介入時(shí)間是尿管留置腦卒中患者尿路感染的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表1。Logistic多因素回歸分析顯示，尿管留置時(shí)間長(zhǎng)(>7 d)，康復(fù)介入時(shí)間晚(>7 d)，并發(fā)肺部感染和糖尿病是尿管留置患者發(fā)生尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 尿管留置腦卒中患者尿路感染危險(xiǎn)單因素分析

續(xù)表1 尿管留置腦卒中患者尿路感染危險(xiǎn)單因素分析

表2 腦卒中后留置導(dǎo)尿患者尿路感染危險(xiǎn)

2.4 尿管留置時(shí)間與尿路感染的相關(guān)性分析 在所有被調(diào)查的患者中，僅有23例(11.3%)患者在入院48 h內(nèi)拔出尿管，留置時(shí)間超過(guò)7 d的患者比例高達(dá)70.1%(143例)。相關(guān)性分析顯示尿管留置時(shí)間越長(zhǎng)，患者發(fā)生尿路感染的次數(shù)越多(r=0.457，P<0.05),見(jiàn)圖1。

圖1 尿管留置時(shí)間與尿路感染的相關(guān)性分析

3 討 論

導(dǎo)尿管留置是尿路感染的重要危險(xiǎn)因素之一，占醫(yī)院尿管相關(guān)感染的比例為20.8%～31.7%，僅次于呼吸道感染[8]。報(bào)道顯示，腦卒中患者尿管留置后的尿路感染發(fā)生率為27.39%～66.97%[9-10]，與本研究統(tǒng)計(jì)的感染率(59.8%)相似。在單因素分析中，本研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿留置時(shí)間長(zhǎng)(>7 d),并發(fā)肺部感染、糖尿病，長(zhǎng)期臥床(>7 d)，康復(fù)介入時(shí)間晚(>7 d)，入院Barthel指數(shù)為零也是導(dǎo)致尿路感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Logistic分析進(jìn)一步提示，尿管留置時(shí)間長(zhǎng)(>7 d)，并發(fā)糖尿病和(或)肺部感染和康復(fù)介入時(shí)間晚(>7 d)是發(fā)生尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上結(jié)果提示，在臨床工作中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重對(duì)患者血糖的控制，盡早進(jìn)行康復(fù)治療，減少患者臥床時(shí)間和肺部感染的發(fā)生，這樣可以最大限度減少感染相關(guān)并發(fā)癥。與其他報(bào)道不一致的是，本研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)年齡、性別是尿路感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素[11-12]。這可能和本研究納入的全是在入院后24 h內(nèi)尿管留置的患者有關(guān)。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，尿管留置時(shí)間的長(zhǎng)短與患者發(fā)生尿路感染的次數(shù)正相關(guān)，進(jìn)一步說(shuō)明尿管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)才會(huì)帶來(lái)許多潛在的不良后果。

臨床上對(duì)于腦卒中神經(jīng)源性膀胱患者尿管留置時(shí)間并無(wú)定論。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和卒中學(xué)會(huì)在成年人腦卒中康復(fù)指南(2016年版)中建議，腦卒中患者的留置導(dǎo)尿應(yīng)在入院后24 h內(nèi)拔除[13]。中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011年版)[14]中也指出：使用Foley尿管超過(guò)48 h將增加尿道感染的危險(xiǎn)性，建議盡早拔除，如果仍需使用，推薦使用有抗菌作用的導(dǎo)尿管如銀合金涂層導(dǎo)尿管，而且也應(yīng)盡早拔除。田豐瑋等[15]研究顯示，我國(guó)腦卒中患者的尿管留置時(shí)間普遍為23～39 d。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者尿管留置時(shí)間普遍較長(zhǎng)，入院后24 h內(nèi)拔除尿管的比例很低，僅為4.4%，入院后48 h內(nèi)拔管的只有11.3%，而大部分患者尿管留置時(shí)間超過(guò)48 h，甚至超過(guò)1周，這對(duì)患者的恢復(fù)不利。有調(diào)查顯示，近一半的長(zhǎng)期使用導(dǎo)尿管患者使用導(dǎo)尿管的原因是為了護(hù)理方便[16]。腦卒中患者長(zhǎng)期尿管留置的原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)護(hù)理人員為了減少夜間工作強(qiáng)度可能會(huì)要求臨床醫(yī)生開(kāi)出使用導(dǎo)尿管的處方，而臨床醫(yī)生對(duì)尿管留置危害的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，可能忘記應(yīng)及時(shí)拔出不必要的尿管[17]；(2)護(hù)理人員擔(dān)心患者過(guò)早拔出尿管后不能正常排尿，重置導(dǎo)尿管易引起家屬的不滿(mǎn)，(3)在腦卒中的急性期，治療更多的是關(guān)注患者生命體征的穩(wěn)定和原發(fā)病灶的處理。另外，本研究結(jié)論還提示，早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練對(duì)減少尿路感染的發(fā)生可能有利?？紤]到拔除尿管后患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練更加方便，本研究強(qiáng)烈推薦盡早對(duì)尿管留置的腦卒中患者實(shí)施導(dǎo)尿管拔除，以減少尿路感染的發(fā)生。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中尿管留置患者發(fā)生尿路感染概率較高，且與多種因素具有密切關(guān)系。臨床工作中需注意針對(duì)具有相應(yīng)特征的高?；颊卟扇∠鄳?yīng)措施，通過(guò)積極拔除尿管、早期康復(fù)介入等方式減少尿路感染的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。