王一萌,秦巧云

(河南省人民醫(yī)院心肺功能科，鄭州 450003)

慢性心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段，患者猝死風(fēng)險較高，治療花費高、預(yù)后差，是臨床中亟待解決的難題[1-2]。近年來，隨著對慢性心力衰竭研究的深入，多位學(xué)者發(fā)現(xiàn)在慢性心力衰竭患者病程進展過程中，會出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂的狀況?；颊呔憩F(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進、迷走神經(jīng)功能減退的狀態(tài)[3]。但是，臨床中對患者自主神經(jīng)功能狀況的定量檢測以及對其機制的分析較少。為進一步研究慢性心力衰竭患者自主神經(jīng)功能狀況，心率減速力(DC)在自主神經(jīng)功能紊亂評估中的應(yīng)用價值，選取110例慢性心力衰竭患者展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2016年6月本院110例慢性心力衰竭患者納入心力衰竭組；并選取60例健康體檢者作為對照組。心力衰竭組患者NYHA Ⅱ級40例、Ⅲ級40例、Ⅳ級30例。心力衰竭組納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)患者經(jīng)過心臟超聲、心電圖及各項檢驗檢查確診為慢性心力衰竭；(2)患者NYHA分級為Ⅱ～Ⅳ級；(3)患者均為竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、急性心肌梗死的患者；(2)植入永久性起搏器的患者；(3)合并嚴(yán)重感染、動態(tài)心電圖記錄效果較差的患者。本研究由本院倫理委員會審核通過，且患者均簽署知情同意書。兩組的年齡、性別及病史狀況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

采用心臟彩超對心功能指標(biāo)左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)進行檢測分析。采用24 h動態(tài)心電圖儀(美國GE)進行心電圖檢測。記錄的心電圖各項資料采用動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)將進行分析，對DC及心率變異性指標(biāo)進行分析和記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

采用24 h動態(tài)心電圖分析患者的心率變異性(HRV)指標(biāo)[RR間期總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、5 min RR間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相差大于50 ms的相鄰RR間期占RR間期總數(shù)的百分比(PNN50)、相鄰RR間期差值的均方根(RMSSD)]及心率減速力(DC)。并對不同NYHA分級與DC的相關(guān)性進行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組HRV指標(biāo)分析

心力衰竭組患者的HRV指標(biāo)(SDNN、SDANN、PNN50、RMSSD)水平明顯低于對照組，DC水平明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 不同心功能分級患者HRV及心功能指標(biāo)的監(jiān)測分析

NYHAⅡ級患者的HRV指標(biāo)(SDNN、SDANN、PNN50、RMSSD)水平明顯高于NYHAⅢ、Ⅳ級患者(P<0.05)；NYHAⅢ級HRV指標(biāo)明顯高于NYHAⅣ級(P<0.05)。NYHAⅡ級患者的LVEDd水平明顯低于NYHAⅢ、Ⅳ級患者，LVEF水平明顯高于NYHAⅢ、Ⅳ級患者(P<0.05)；NYHAⅢ級患者LVEDd明顯低于NYHAⅣ級患者，LVEF水平明顯高于NYHAⅣ級患者(P<0.05)，見表3。

表1 兩組一般資料比較

TC:總膽固醇；TG:三酰甘油；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇

表2 兩組HRV指標(biāo)比較

表3 不同心功能分級患者的HRV及心功能指標(biāo)的比較

2.3 不同心功能分級與HRV指標(biāo)的相關(guān)性分析

不同心功能分級與HRV指標(biāo)(SDNN、SDANN、PNN50、RMSSD)及DC值均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表4。

表4 不同心功能分級與HRV及DC的Spearman相關(guān)性分析

2.4心率減速力與HRV的相關(guān)性分析

DC與HRV指標(biāo)(SDNN、SDANN、PNN50、RMSSD)及LVEF水平均呈正相關(guān)(P<0.05)，與LVEDD無相關(guān)性(P>0.05)，見表5。

表5 DC與HRV及心功能指標(biāo)的Pearson相關(guān)性分析

3 討 論

慢性心力衰竭是多種心血管疾病進展終末階段，患者病死率較高，其中最為主要的死亡原因是猝死和持續(xù)進展的泵功能衰竭[4-5]。因此，尋找合適的預(yù)測因子來識別高危的心力衰竭患者尤為重要。

LVEF作為心功能指標(biāo)，既往用于判斷心力衰竭程度，近期也有研究認(rèn)為它可以作為心力衰竭不良預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)[6]。但也有越來越多的臨床研究顯示，部分心力衰竭的患者LVEF并沒有明顯下降，這部分患者被稱為保留LVEF的心力衰竭患者，比例大約占到心力衰竭患者的一半左右[7]，且其預(yù)后和伴有LVEF下降的患者截然不同[8]，顯然臨床上如果以LEVF作為心力衰竭治療方案的依據(jù)是不充分的。

既往臨床研究顯示，慢性心力衰竭患者發(fā)生猝死風(fēng)險較高的原因可能與患者出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂相關(guān)[9]。正常狀態(tài)下，心臟的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的作用是相互拮抗和補充的[10]。當(dāng)心臟神經(jīng)功能出現(xiàn)紊亂時，就會導(dǎo)致異位節(jié)律、甚至室性心律失常的發(fā)生[11-12]，進而引發(fā)患者猝死。HRV是近年來臨床中應(yīng)用較為廣泛的無創(chuàng)分析自主神經(jīng)對心臟調(diào)節(jié)的工具，已被證明可以預(yù)測心力衰竭患者的心源性猝死[13-14]。在本研究中，通過對HRV 4項指標(biāo)的分析，顯示在心力衰竭組，HRV指標(biāo)均下降，且心力衰竭程度越重則HRV指標(biāo)下降越明顯，與NYHA分級呈負(fù)相關(guān)，提示HRV可以作為心功能預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)。

但是，多位學(xué)者指出這些檢測指標(biāo)和方法僅能定性分析神經(jīng)功能狀況，且部分指標(biāo)將交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)混合在一起進行檢測，結(jié)果較難判讀[15]。近年來，德國GEORG SCHMIDT提出的DC，是一種用于檢測自主神經(jīng)張力狀況的新型檢測指標(biāo)。通過對患者24 h心率進行整體性及趨向性和減速功能分析，進而判定患者迷走神經(jīng)的神經(jīng)張力狀況，進而達(dá)到篩選及預(yù)警猝死的目的[16]；而隨著24 h動態(tài)心電圖對患者自主神經(jīng)功能無創(chuàng)檢測技術(shù)的發(fā)展，多位學(xué)者的研究顯示，DC在對患者神經(jīng)功能紊亂診斷中的臨床價值較高，能夠反映心臟自主神經(jīng)的活動[17]。

DC檢測技術(shù)的優(yōu)勢在于，(1)方法較為簡便：DC檢測操作與Holter檢查可以同時進行，操作簡便，記錄24 h即可完成分析；(2)能夠?qū)崿F(xiàn)定量分析：DC檢測技術(shù)能夠?qū)颊叩慕桓猩窠?jīng)及迷走神經(jīng)進行定量指標(biāo)檢測，并且可以將交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)各項指標(biāo)分開檢測[18]。本研究顯示，心力衰竭組DC水平明顯升高，而隨著患者心功能的逐漸惡化、評級逐漸增加，DC水平則逐漸下降，與患者的心功能狀況呈負(fù)相關(guān)，且相關(guān)系數(shù)(-0.568)要明顯高于HRV指標(biāo)；同時，DC值與HRV指標(biāo)均呈正相關(guān)，表明二者具有良好的相關(guān)性。所以說，DC下降是心力衰竭患者病死率的有力預(yù)測因子，比LVEF和HRV常規(guī)測量更準(zhǔn)確[19]。

本研究充分證實了DC檢測在不同NYHA分級慢性心力衰竭患者預(yù)后判斷中的價值，且DC與患者的心功能狀況密切相關(guān)。此外，能夠較為有效地顯示患者自主神經(jīng)功能紊亂狀況。

綜上所述，DC評估不同NYHA分級慢性心力衰竭患者自主神經(jīng)功能紊亂的臨床價值較高，值得在臨床中廣泛推廣應(yīng)用。