劉曉峰，劉金凱，李文強(qiáng)，伊力夏提，海拉提，蘇嚴(yán)柱

(新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院骨二科，新疆伊寧 835000)

手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核可以清除病灶，解除脊髓壓迫，恢復(fù)脊髓功能，矯正后凸畸形，重建脊柱的穩(wěn)定性[1-2]。清除病灶和解除脊髓壓迫可促使結(jié)核病變?nèi)诤?，是植骨融合和重建脊柱穩(wěn)定性的基礎(chǔ)[3]。植骨融合對(duì)結(jié)核病灶清除后骨缺損的修復(fù)、后凸畸形的矯正、脊柱穩(wěn)定性的重建具有重要意義[4]。結(jié)核病灶靜止和植骨節(jié)段骨性融合是胸腰椎結(jié)核痊愈的標(biāo)準(zhǔn)。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，不同手術(shù)入路、內(nèi)固定物和植骨方式的植骨融合率在術(shù)后1年均可達(dá)較高水平，但術(shù)后早期(6個(gè)月內(nèi))的植骨融合率存在顯著差異。因此，本研究通過二項(xiàng)分類Logistic回歸模型鑒定影響胸腰椎結(jié)核手術(shù)早期植骨融合的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而提出一種臨床實(shí)用的、可行的方案，以提高早期植骨融合率，促進(jìn)胸腰椎結(jié)核手術(shù)患者的早期康復(fù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2011年1月至2016年1月在伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院行胸腰椎結(jié)核手術(shù)的186例患者為研究對(duì)象，回顧性收集其各項(xiàng)資料。其中，哈薩克族97例，其他民族89例；男112例，女74例；年齡25～56歲，平均(41.25±4.63)歲；129例患者病變累及1個(gè)或2個(gè)節(jié)段，57例患者病變累及3個(gè)及以上節(jié)段；病程2～27個(gè)月，平均(11.32±4.93)個(gè)月。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)病理診斷確診的胸腰椎結(jié)核患者(T3～L5)，臨床資料完整；(2)術(shù)前3個(gè)月脊柱未受過外傷；(3)術(shù)前進(jìn)行2周以上的正規(guī)抗結(jié)核治療(肌注鏈霉素0.75 mg、口服異煙肼0.3 g/d、利福平0.45 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d)，病變局限，癥狀好轉(zhuǎn)；(4)術(shù)后定期(術(shù)后1、3、6、12個(gè)月)復(fù)查脊柱X線片和CT掃描；(5)手術(shù)由同一組醫(yī)生完成；(6)術(shù)后臥床休息兩個(gè)月；(7)術(shù)后按療程服用抗結(jié)核藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并胸腰椎腫瘤、頸椎結(jié)核、椎管狹窄、椎管滑脫或骨折等疾??；(2)合并心、肺、肝、腎功能不全。

1.3手術(shù)入路和植骨方式 186例胸腰椎手術(shù)患者中，131例患者采取前路手術(shù)，使用單釘棒或鈦板進(jìn)行內(nèi)固定；30例患者采取后路手術(shù)，使用釘棒系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定；25例患者采取后前聯(lián)合入路手術(shù)，使用釘棒系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定。58例患者采取自體骨粒打壓植骨，128例患者取塊狀自體塊狀髂骨進(jìn)行植骨。

1.4植骨融合標(biāo)準(zhǔn) 按照Moon關(guān)于植骨融合的標(biāo)準(zhǔn)判斷研究對(duì)象的植骨融合情況[5]：(1)骨小梁通過植骨區(qū)；(2)無進(jìn)一步矯正角度丟失；(3)無植骨吸收；(4)CT掃描提示融合。

1.5分組方法與研究指標(biāo) 根據(jù)研究對(duì)象術(shù)后6個(gè)月的植骨融合情況進(jìn)行分組。將植骨融合者歸為融合組，植骨未融合者歸為未融合組。收集融合組與未融合組的各項(xiàng)臨床資料，包括：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、民族、累及椎體數(shù)量、手術(shù)入路、植骨方式、術(shù)前營養(yǎng)狀況(血漿清蛋白水平)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 術(shù)后6個(gè)月研究對(duì)象的植骨融合率為42.47%(79/186)，未融合組與融合組的各項(xiàng)研究指標(biāo)見表1。單因素分析顯示，未融合組與融合組在年齡、BMI、累及椎體數(shù)量、植骨方式、血漿清蛋白水平和CRP水平方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而性別、民族、病程和手術(shù)入路方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 未融合組與融合組之間的單因素分析結(jié)果

2.2多因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，將年齡、BMI、累及椎體數(shù)量、植骨方式、血漿清蛋白水平、術(shù)后CRP水平納入二項(xiàng)分類Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，進(jìn)入=0.05，剔除=0.10。以植骨是否融合作為因變量，以上述6個(gè)研究指標(biāo)作為自變量，其中年齡、BMI、血漿清蛋白水平和CRP水平為定量變量，累及椎體數(shù)量和植骨方式為二分類變量。多因素分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、累及椎體數(shù)量、植骨方式和術(shù)前CRP水平是胸腰椎結(jié)核手術(shù)患者早期植骨融合的獨(dú)立影響因素，年齡高、BMI低、累及2個(gè)以上椎體、采用塊狀自體骨和術(shù)前血漿CRP高不利于早期植骨融合，其調(diào)整OR值分別為3.048、3.274、2.684、2.821和2.904；術(shù)前血漿清蛋白水平不是胸腰椎結(jié)核手術(shù)患者早期植骨融合的獨(dú)立影響因素。見表2。

表2 胸腰椎結(jié)核手術(shù)患者早期植骨融合的獨(dú)立影響因素

3 討 論

植骨融合有利于重建胸腰椎結(jié)核手術(shù)患者脊柱的穩(wěn)定性，減輕局部疼痛，減少術(shù)區(qū)假關(guān)節(jié)形成及內(nèi)固定失敗、斷裂的概率?；颊咦陨淼臈l件，比如年齡和營養(yǎng)狀況等可影響植骨融合及術(shù)后康復(fù)情況[6-7]。目前研究顯示，在胸腰椎結(jié)核的手術(shù)治療中，不同手術(shù)入路、內(nèi)固定方式和植骨方式[8-11]均可以取得較好的療效，且術(shù)后1年的植骨融合率均可達(dá)較高的水平，但術(shù)后早期(6個(gè)月內(nèi))的植骨融合率存在顯著差異[3-4]。本研究通過分析術(shù)后早期植骨未融合組與融合組的各項(xiàng)資料，在調(diào)整了患者的年齡和BMI后，發(fā)現(xiàn)累及兩個(gè)以上椎體、采用塊狀自體骨和術(shù)前血漿CRP高是胸腰椎結(jié)核手術(shù)患者早期植骨融合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

對(duì)于累及多個(gè)椎體的胸腰椎結(jié)核患者而言，其病灶范圍大，脊柱畸形較重，寒性膿腫范圍大，手術(shù)時(shí)較難徹底清除膿液和死骨組織，可能會(huì)導(dǎo)致畸形椎骨術(shù)后仍處于亞健康狀態(tài)，從而影響手術(shù)置入植骨的吸收和融合[11]。對(duì)于畸形重、脊柱穩(wěn)定性差的患者一般建議聯(lián)合手術(shù)入路，前路植骨建議采用結(jié)構(gòu)性植骨，以增加前路的穩(wěn)定性。

自體骨移植仍是目前公認(rèn)的骨缺損修復(fù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12-13]。自體骨不僅具有良好的生物誘導(dǎo)、傳導(dǎo)和生成作用，還具有生物相容性好及融合率高等優(yōu)點(diǎn)。塊狀骨或條狀骨移植是較常采用的植骨方式，但近年來顆粒骨移植正日益受到關(guān)注[14-15]。髂骨的供骨量最大，且其三面帶有骨皮質(zhì)，力學(xué)強(qiáng)度較強(qiáng)，同時(shí)又富含骨松質(zhì)，可顯著提高植骨融合率，臨床應(yīng)用最為廣泛。研究顯示，使用塊狀髂骨移植的效果穩(wěn)定可靠，其10年隨訪骨融合率可達(dá)95%以上，且其在糾正脊柱后凸畸形方面的效果也較好[16-18]。但塊狀植骨也具有一定的局限，主要表現(xiàn)在：塊狀移植骨僅表面幾毫米的骨細(xì)胞有可能存活，其中心大量的骨細(xì)胞無法得到利用；同時(shí)塊狀骨移植對(duì)植骨床要求高，植入困難。目前顆粒骨移植已開始應(yīng)用于胸腰椎結(jié)核手術(shù)中骨缺損的修復(fù)，彭興國等[3]和官眾等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于胸腰椎結(jié)核手術(shù)患者而言，顆粒骨植骨融合時(shí)間明顯短于塊狀骨植骨和鈦網(wǎng)植骨，顆粒骨植骨是胸、腰椎后路結(jié)核植骨的理想選擇。

胸腰椎結(jié)核手術(shù)后路入路方式內(nèi)固定無需與結(jié)核桿菌感染的脊椎直接接觸，能有效防止結(jié)核桿菌污染內(nèi)固定物，而前路內(nèi)固定可能會(huì)出現(xiàn)手術(shù)器械或內(nèi)固定物被結(jié)核桿菌污染的情況，從而誘發(fā)異物反應(yīng)，導(dǎo)致植骨溶解；但后路內(nèi)固定的穩(wěn)定性不如前路內(nèi)固定，因此其易導(dǎo)致病變脊椎發(fā)生骨松動(dòng)或植骨融合程度差等并發(fā)癥。在本研究中，不同手術(shù)入路對(duì)胸腰椎結(jié)核手術(shù)患者早期植骨融合的影響無顯著差異，這可能與樣本數(shù)量有關(guān)，仍需進(jìn)行大樣本分析加以確認(rèn)。

因此，術(shù)前增加營養(yǎng)支持治療，改善患者自身營養(yǎng)狀況，降低患者體內(nèi)炎癥因子水平，選擇自體骨粒進(jìn)行移植，尤其是對(duì)于年齡較高和累及多個(gè)椎體的患者，可促進(jìn)胸腰椎結(jié)核手術(shù)患者的早期植骨融合，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

本研究中，患者術(shù)后6個(gè)月的植骨融合率較低，其原因可能在于：(1)結(jié)核患者一般營養(yǎng)情況較差，體質(zhì)弱；(2)患者服藥依從性較差，沒有按照標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案服藥；(3)患者過早下地活動(dòng)或手術(shù)部位不穩(wěn)定；(4)少數(shù)患者開始出現(xiàn)結(jié)核藥物耐藥。擬采取以下措施予以改進(jìn)：(1)囑患者及其家屬加強(qiáng)營養(yǎng)支持；(2)充分同患者交流，告知規(guī)范服藥的重要性及后果；(3)囑患者盡量臥床休息，減少術(shù)區(qū)的過度活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)術(shù)區(qū)手術(shù)固定的牢固程度；(4)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、更換敏感抗結(jié)核藥物。在今后的研究中，將圍繞以上因素進(jìn)行深入分析，充分明確影響胸腰椎結(jié)核手術(shù)患者早期植骨融合的危險(xiǎn)因素，為促進(jìn)胸腰椎結(jié)核手術(shù)患者的早期康復(fù)提供建議。