潘 倫，何 坪△，鄧福忠，易敏春，肖文沖

(1.重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校 401331；2.楚雄醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 675005；3.銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院 554300)

2017年，黨的十九大報(bào)告中，習(xí)近平總書(shū)記明確指出“堅(jiān)持中西醫(yī)并重,傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”，中醫(yī)藥已成為“健康中國(guó)”強(qiáng)有力的支撐，對(duì)緩解人民群眾“看病難、看病貴”等問(wèn)題具有重大意義[1-3]。《關(guān)于印發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升年活動(dòng)實(shí)施方案的通知》(國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2017〕238號(hào))中要求，基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提升中醫(yī)藥服務(wù)能力，但西部地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在中醫(yī)醫(yī)生比例偏低、職稱與學(xué)歷偏低等難題[4-6]，是否足以勝任其工作崗位還有待研究。在西部地區(qū)，?？茖哟沃嗅t(yī)專業(yè)畢業(yè)生比本科層次的更容易“下得去”“留得住”，能在短期內(nèi)有效緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師人才隊(duì)伍薄弱的問(wèn)題，因此，開(kāi)展?？茖哟沃嗅t(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革勢(shì)在必行。為了進(jìn)一步了解西部地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師職業(yè)能力現(xiàn)狀，為開(kāi)展?？茖哟沃嗅t(yī)學(xué)專業(yè)教育提供依據(jù)，本課題組在西部地區(qū)重慶市、云南省和貴州省進(jìn)行了抽樣調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用多階段抽樣方法，于2017年6-8月，在研究者所在的3個(gè)西部城市(重慶市、云南省楚雄市、貴州省銅仁市)采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取了1個(gè)區(qū)縣，每個(gè)縣按城鄉(xiāng)分類隨機(jī)抽取2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(重慶南岸區(qū)彈子石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南坪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、廣陽(yáng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、峽口鎮(zhèn)衛(wèi)生院；云南省楚雄市祿豐縣金山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、金山衛(wèi)生院、勤豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院、羅茨鎮(zhèn)衛(wèi)生院；貴州省銅仁市德江縣青龍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、玉水社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、潮砥鎮(zhèn)衛(wèi)生院、沙溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院)。共12個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)師(102人)全部納入調(diào)查，應(yīng)答102人，應(yīng)答率100.00%。

1.2調(diào)查方法 采用自制問(wèn)卷，調(diào)查了解西部地區(qū)基層中醫(yī)師崗位職業(yè)能力情況。調(diào)查問(wèn)卷包括了調(diào)查對(duì)象的一般情況(如性別、年齡、在基層工作時(shí)間、健康狀況、資格證書(shū)等)、崗位職業(yè)能力適應(yīng)情況。崗位適應(yīng)情況調(diào)查又包括了工作環(huán)境適應(yīng)能力、人際溝通能力、中醫(yī)診療能力、儀器設(shè)備使用操作能力等。由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)調(diào)查人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行修改，問(wèn)卷最后由專家審核后統(tǒng)一實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，雙人雙錄，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般情況調(diào)查結(jié)果 共調(diào)查中醫(yī)師102人，其中男60人(58.82%)，女42人(41.18%)，平均年齡(38.93±11.21)歲。學(xué)歷為中專16人(15.69%)，專科43人(42.16%)，本科36人(35.29%)，碩士7人(6.86%)。從業(yè)年限10年以下的53人(51.96%)，10～<20年的25人(24.51%)，20～<30年的14人(13.73%)，30年及以上的10人(9.80%)。健康狀況良好的90人(88.24%)，有慢性疾病的11人(10.78%)，有殘疾的1人(0.98%)。51人(50.00%)來(lái)自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，51人(50.00%)來(lái)自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，內(nèi)科12人(11.76%)，外科2人(1.96%)，婦產(chǎn)科1人(0.98%)，兒科1人(0.98%)，中醫(yī)科34人(33.33%)，全科14人(13.73%)，康復(fù)科25人(24.51%)，預(yù)防保健科6人(5.88%)，骨科7人(6.86%)。調(diào)查還顯示，64.71%的人員有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)，16.67%的人員有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書(shū)，2.94%的人員有鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書(shū)，而有13.73%的人員沒(méi)有任何執(zhí)業(yè)證書(shū)。102名調(diào)查對(duì)象中只有25人(24.51%)獲得了全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)證書(shū)。

2.2基層中醫(yī)師崗位能力適應(yīng)情況調(diào)查結(jié)果 該部分問(wèn)卷分為4個(gè)維度：工作環(huán)境適應(yīng)能力、人際溝通能力、中醫(yī)診療能力、儀器設(shè)備使用操作能力。

2.2.1工作環(huán)境適應(yīng)能力 102名調(diào)查對(duì)象對(duì)單位規(guī)章制度、崗位工作流程、專業(yè)信息獲取比較熟悉，“不太熟悉”及“不熟悉”的比例較低，分別為7.84%、2.94%、10.78%。對(duì)居民健康情況、衛(wèi)生法規(guī)熟悉程度、電腦操作“不太熟悉”和“不熟悉”的比例較高，分別達(dá)到32.35%、29.41%、18.63%，見(jiàn)表1。

2.2.2人際溝通能力 調(diào)查顯示，102名調(diào)查對(duì)象與同事談話氛圍和工作氛圍都較好，氛圍“很好”和“好”的比例較高，分別為97.06%、99.04%。不過(guò)，調(diào)查對(duì)象與患者之間關(guān)系“不太好”及“不好”的比例較高，總計(jì)達(dá)到了39.21%。其中有13名調(diào)查對(duì)象曾發(fā)生過(guò)醫(yī)療糾紛(占總?cè)藬?shù)的12.75%)，其原因?yàn)椋杭夹g(shù)性3名，占23.08%；責(zé)任性10名，占76.92%，見(jiàn)表2。

表1 12個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師工作環(huán)境熟悉情況[n(%)]

表2 12個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師人際溝通情況[n(%)]

2.2.3中醫(yī)診療能力 102名調(diào)查對(duì)象中，中醫(yī)診療技能的掌握程度有12.74%“不太好”或者“不好”，中醫(yī)思維能力的掌握程度有10.78%“不太好”或者“不好”，中西醫(yī)基本知識(shí)的掌握程度有12.74%“不太好”或者“不好”，見(jiàn)表3。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，首次問(wèn)診患者時(shí)，選擇寒熱、汗出、飲食、胸腹、聽(tīng)力、口渴、舊病、誘因的僅39人(38.24%)。

表3 12個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師中醫(yī)診療能力情況[n(%)]

調(diào)查還顯示，35人(27.63%)認(rèn)為在中西醫(yī)知識(shí)比較欠缺，48人(47.37%)認(rèn)為在傳統(tǒng)文史哲學(xué)知識(shí)比較欠缺，31人(35.53%)認(rèn)為衛(wèi)生政策法規(guī)知識(shí)比較欠缺，51人(51.32%)認(rèn)為社會(huì)醫(yī)學(xué)和心理知識(shí)比較欠缺，75人(76.32%)認(rèn)為醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)比較欠缺。73人(71.57%)外出進(jìn)修或培訓(xùn)，平均193.53 d，最長(zhǎng)1 095 d(3年)，最短1 d。76人(74.51%)希望外出進(jìn)修或培訓(xùn)。64人(62.75%)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診過(guò)患者，向上轉(zhuǎn)診原因：缺乏設(shè)備48人次(55.81%)、缺乏診療技術(shù)30人次(34.89%)、缺乏診療人員8人次(9.30%)。

2.2.4設(shè)備操作使用能力 102名調(diào)查對(duì)象常用診療設(shè)備使用情況統(tǒng)計(jì)，觀片燈、心電圖機(jī)、生化分析儀、康復(fù)評(píng)定及治療設(shè)備、智能通絡(luò)治療儀、頸腰椎牽引設(shè)備、中藥熏蒸設(shè)備、中藥?kù)F化吸入能正確使用的人數(shù)均不足50%，見(jiàn)表4。進(jìn)一步調(diào)查得知，只有56人(54.90%)經(jīng)常使用設(shè)備輔助診療，46人(45.10%)偶爾使用或從來(lái)不使用。首診患者測(cè)量血壓時(shí)，67人(65.69%)選擇左臂或右臂，僅35人(34.31%)選擇雙臂；另外被調(diào)查者中僅有45人(44.12%)以聲音消失判斷舒張壓。

表4 12個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師設(shè)備操作使用能力情況[n(%)]

以上4個(gè)維度中，將各維度每個(gè)條目定量化轉(zhuǎn)為得分值以后，再把同一維度下的各個(gè)條目得分值加權(quán)平均計(jì)算各個(gè)維度的得分總值。結(jié)果顯示，分值從高到低分別為：人際溝通能力、工作環(huán)境適應(yīng)能力、中醫(yī)診療能力、設(shè)備操作使用能力，見(jiàn)表5。

表5 各維度得分統(tǒng)計(jì)描述

3 討 論

按照《關(guān)于印發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升年活動(dòng)實(shí)施方案的通知》(國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2017〕238號(hào))中要求，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)生提出了較高的職業(yè)能力要求，(1)常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病中醫(yī)規(guī)范化診療服務(wù)能力；(2)中醫(yī)藥公共衛(wèi)生服務(wù)能力；(3)中醫(yī)“治未病”服務(wù)能力，但根據(jù)調(diào)查結(jié)果，西部地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師難以滿足這些要求，存在以下問(wèn)題：

3.1基層中醫(yī)師學(xué)歷偏低，從業(yè)時(shí)間較短，無(wú)執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，中醫(yī)全科醫(yī)生比例低 基層中醫(yī)師的學(xué)歷以專科為主，中專人員比例較大(15.69%)。從業(yè)時(shí)間10年以下的人員最多(51.96%)，從業(yè)20年及以上的人員僅23.53%。沒(méi)有任何證書(shū)的人員仍有相當(dāng)比例(13.73%)。獲得全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)證書(shū)的基層中醫(yī)師比例較低，僅24.51%。分析原因：(1)西部特別是農(nóng)村地區(qū)的基層中醫(yī)人員多來(lái)自于中專畢業(yè)生或師承人員，導(dǎo)致學(xué)歷層次偏低，存在無(wú)執(zhí)業(yè)資格證書(shū)行醫(yī)現(xiàn)象；(2)基層中醫(yī)崗位吸引力不足，部分地區(qū)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)重視不夠，加上中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備較差(向上轉(zhuǎn)診中有55.81%是由于缺乏設(shè)備)等因素，本科及以上學(xué)歷中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)生“下不去”“留不住”現(xiàn)象依然嚴(yán)重[7]；(3)中高年資的基層中醫(yī)師流失比較嚴(yán)重，容易被大醫(yī)院、大城市“虹吸”走，導(dǎo)致基層中醫(yī)師隊(duì)伍出現(xiàn)了斷層[8]。四是全科醫(yī)師崗位吸引力不足，待遇及社會(huì)地位都較差，對(duì)中醫(yī)全科醫(yī)生缺乏深入的了解，機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)“治未病”和中醫(yī)特色養(yǎng)生保健項(xiàng)目較少，導(dǎo)致基層中醫(yī)師不愿意參加全科醫(yī)生培訓(xùn)[9-10]。

3.2基層中醫(yī)師設(shè)備操作使用能力和診療能力較差 只有54.90%的人員經(jīng)常使用設(shè)備輔助診療，不足50%的人員能正確使用觀片燈、心電圖機(jī)、生化分析儀、康復(fù)評(píng)定及治療設(shè)備、智能通絡(luò)治療儀、頸腰椎牽引設(shè)備、中藥熏蒸設(shè)備、中藥?kù)F化吸入設(shè)備，僅34.31%的人員在患者首次測(cè)量血壓時(shí)選擇雙臂，僅44.12%的人員以聲音消失判斷舒張壓。基層中醫(yī)師的診療能力較差，僅38.24%的人員首次問(wèn)診患者選擇寒熱、汗出、頭身、二便、飲食、胸腹、聽(tīng)力、口渴、舊病、誘因，有27.63%的人員認(rèn)為中西醫(yī)知識(shí)比較欠缺，有34.89%的人員向上轉(zhuǎn)診是由于缺乏診療技術(shù)。分析原因：(1)中醫(yī)高等教育存在弊端，以院校教育為主，培養(yǎng)模式單一，偏重理論，臨床實(shí)踐技能薄弱，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)突出不夠，學(xué)生接觸臨床時(shí)間晚，特別是?？茖哟?，由于時(shí)間短，導(dǎo)致中西醫(yī)(特別是西醫(yī)知識(shí))知識(shí)不夠全面，存在一定硬傷；(2)基層中醫(yī)師繼續(xù)教育開(kāi)展不夠，主要體現(xiàn)在培訓(xùn)的機(jī)會(huì)少(僅71.57%的中醫(yī)師外出進(jìn)修或培訓(xùn))、針對(duì)性強(qiáng)的培訓(xùn)少(高達(dá)76.32%的人員認(rèn)為醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)比較欠缺)；(3)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥設(shè)備設(shè)施缺乏，導(dǎo)致基層中醫(yī)師無(wú)法使用相應(yīng)的設(shè)備。

3.3基層中醫(yī)師醫(yī)患關(guān)系緊張 高達(dá)39.21%的基層中醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張，12.75%的人員曾發(fā)生過(guò)醫(yī)療糾紛。分析原因：(1)由于基層中醫(yī)師診療水平不高，導(dǎo)致對(duì)自己診療技術(shù)信心不足；(2)居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度不夠，由于衛(wèi)生服務(wù)的信息不對(duì)稱性以及易受負(fù)面影響，容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，引發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張[12-13]。

4 建 議

4.1增強(qiáng)基層中醫(yī)師崗位吸引力和全科醫(yī)師吸引力 盡快出臺(tái)吸引中醫(yī)人才，聚集中醫(yī)人才，留住中醫(yī)人才的政策，提高基層中醫(yī)師、全科醫(yī)師薪酬待遇，增強(qiáng)崗位吸引力。一是突破“托底限峰”政策，把收支結(jié)余中不低于40%的部分用于人員獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)基層中醫(yī)師的活力。二是設(shè)定單獨(dú)的職稱評(píng)審組，優(yōu)化職稱評(píng)審條件。三是建立退出機(jī)制，對(duì)符合條件的優(yōu)先調(diào)至區(qū)縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作或進(jìn)行學(xué)歷提升等。四是建立基層工作優(yōu)惠政策，對(duì)長(zhǎng)期在基層的醫(yī)務(wù)人員在工資、住房等待遇方面、子女升學(xué)和參軍與參公方面給予特殊政策。

4.2多途徑提高現(xiàn)有基層中醫(yī)師素質(zhì) 多途徑、多手段提高基層中醫(yī)師素質(zhì)。一是開(kāi)展針對(duì)性強(qiáng)的繼續(xù)教育項(xiàng)目，提高基層中醫(yī)師知識(shí)和技能水平，繼續(xù)教育項(xiàng)目除了中西醫(yī)基本技能的培訓(xùn)，還應(yīng)側(cè)重中醫(yī)前沿知識(shí)、社會(huì)醫(yī)學(xué)和心理學(xué)、傳統(tǒng)文史哲學(xué)的培訓(xùn)。二是各級(jí)衛(wèi)生部門應(yīng)積極鼓勵(lì)中專及以下學(xué)歷的基層中醫(yī)師提升學(xué)歷，通過(guò)成人?？苹虮究平逃?，提高學(xué)歷的同時(shí)促進(jìn)職稱的提升，可以全額報(bào)銷或報(bào)銷一定比例的學(xué)費(fèi)，并保障學(xué)習(xí)期間的待遇。三是各級(jí)衛(wèi)生部門應(yīng)積極組織中醫(yī)師承或確有專長(zhǎng)的基層中醫(yī)師，通過(guò)集中培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高其獲得助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師或鄉(xiāng)村助理全科醫(yī)師資格證書(shū)，規(guī)范行醫(yī)。

4.3改革中醫(yī)高等教育人才培養(yǎng)模式 按照《中醫(yī)藥法》要求，積極開(kāi)展融“院校+師承”于一體的中醫(yī)現(xiàn)代“師帶徒”人才培養(yǎng)，提高中醫(yī)高等教育質(zhì)量。一是轉(zhuǎn)變教育理念，?？坪捅究茖哟我诙虝r(shí)間內(nèi)培養(yǎng)出中醫(yī)的鐵桿“粉絲”和合格的中醫(yī)師，必須走“院校+師承”的現(xiàn)代“師帶徒”人才培養(yǎng)的道路，才能綜合兩種培養(yǎng)模式的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)相互的不足。二是應(yīng)根據(jù)基層中醫(yī)師崗位任務(wù)，以基層中醫(yī)師崗位勝任力為導(dǎo)向，制訂人才培養(yǎng)方案，在突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也要注重西醫(yī)課程體系的搭建，并融入康復(fù)、預(yù)防保健等課程內(nèi)容。三是建立“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的課程體系，才能盡快讓學(xué)生把理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，讓學(xué)生“學(xué)中做”“做中學(xué)”，不斷提高臨床技能。四是強(qiáng)化學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)，特別是醫(yī)患之間溝通技巧的訓(xùn)練。