王 盼，張夢真，侯文靜,蘇玥輝

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院婦科/河南省高等學校臨床醫(yī)學重點學科開放實驗室，鄭州 450000)

宮頸癌是威脅女性生殖道健康的第一大惡性腫瘤，高危型人乳頭瘤病毒(high risk human papilloma virus，HR-HPV)的持續(xù)感染是導致宮頸癌的直接原因，尤其HPV16/18型感染導致宮頸癌前病變及宮頸癌的發(fā)生風險明顯增加，因此HPV16/18分型作為宮頸癌篩查的分流策略現(xiàn)廣泛應用于臨床。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)HPV感染時常合并陰道微生態(tài)異常，且陰道微生態(tài)異常時，發(fā)生HPV感染的發(fā)生率也增高[1]。并且國外有研究發(fā)現(xiàn)HPV感染型別不同與陰道微生態(tài)異常有相關性[2]，國內(nèi)關于這部分研究較少，本研究旨在分析不同型別HPV感染，特別是HPV16/18型感染患者的陰道微生態(tài)狀況。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年9月至2017年5月在本院婦科門診就診并進行HPV及陰道微生態(tài)檢測的女性患者共986例，其中HPV陽性256例(研究組)，平均年齡(33.54±5.21)歲；HPV陰性組730例(對照組)，平均年齡(32.35±7.54)歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，分析陰道微生態(tài)狀況。受檢者在檢查前48 h無性生活史及陰道灌洗放藥史，避開月經(jīng)期，就診時陰道無異常出血，近1個月內(nèi)無特殊飲食或藥物服用史。

1.2標本采集 患者取截石位，窺器暴露宮頸，無菌棉拭子自陰道側壁及后穹隆取少量分泌物放入試管中送檢陰道微生態(tài)檢查室。宮頸刷在宮頸鱗柱上皮交界處刷取數(shù)圈，獲得適量細胞，取出宮頸刷，并迅速放入保存液中，及時送病理科。

1.3方法

1.3.1陰道微生態(tài)檢測 應用pH精密試紙法檢測pH值；將分泌物置于滴有生理鹽水的載玻片上，直接光鏡下檢查陰道清潔度，進行革蘭染色并在顯微鏡下進行觀察，檢測陰道菌群，包括念珠菌感染(vulvovaginal candidiasis，VVC)、滴蟲感染(trichomonal vaginitis，TV),采用陰道分泌物懸滴法，用快速細菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV)試劑盒檢測BV。

1.3.2HPV檢測 應用羅氏cobas 4800、HC-Ⅱ、凱普等方法進行HPV檢測，檢測HPV16、HPV18型和其他HPV亞型。

2 結 果

2.1陰道微生態(tài)失衡類型 986例患者中，清潔度Ⅲ～Ⅳ度751例，發(fā)生率為76.2%；pH≥4.5 741例，發(fā)生率為75.2%；BV陽性182例，發(fā)生率為18.5%；TV陽性43例，發(fā)生率為4.4%；VVC陽性57例，發(fā)生率為5.8%。

2.2HPV感染情況 986例患者中，HPV陽性256例，發(fā)生率為26.0%，其中HPV16陽性80例，占31.3%;HPV18陽性27例，占10.5%，其中HPV亞型陽性149例，占58.2%。

表1 HPV陽性與陰道微生態(tài)異常的多因素Logistics回歸分析

表2 HPV16/18陽性與陰道微生態(tài)異常的多因素Logistics回歸分析

2.3HPV陽性患者的陰道微生態(tài)狀況 256例HPV陽性患者中，清潔度Ⅲ～Ⅳ度、pH≥4.5、BV、TV的發(fā)生率分別為89.8%(230/256)、89.0%(228/256)、36.3%(93/256)、12.1%(31/256)，與730例HPV陰性患者組(發(fā)生率分別為71.4%、70.3%、12.2%、1.6%)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。VVC的發(fā)生率為7.4%，與HPV陰性患者組(5.2%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。多因素分析結果顯示，HPV陽性與清潔度Ⅲ～Ⅳ度(OR=10.262,95%CI：5.235～20.114，P<0.05)、BV(OR=2.262,95%CI：1.572～3.253，P<0.05)、TV(OR=3.242，95%CI：1.636～6.427，P<0.05)有明顯相關性，見表1。

2.4HPV16/18陽性患者的陰道微生態(tài)狀況 256例HPV陽性患者中，HPV16陽性80例，占31.3%；HPV18陽性27例，占10.5%；其他HPV亞型陽性149例，占58.2%。HPV16/18陽性患者中，BV發(fā)生率45.8%，高于其他HPV亞型陽性患者的發(fā)生率(32.2%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組清潔度Ⅲ～Ⅳ度、pH≥4.5、TV、VVC發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。多因素分析結果顯示HPV16/18陽性與BV有明顯相關性(OR=1.886，95%CI：1.113～3.196，P<0.05)，見表2。

3 討 論

宮頸癌在我國發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化趨勢，研究已經(jīng)證實其直接原因是HPV的持續(xù)感染。人體感染HPV后大部分會通過自身免疫系統(tǒng)清除，只有5%～10%的女性會成為持續(xù)感染，其中約1%最后發(fā)展為宮頸癌，而60%～70%是由HPV16或HPV18感染引起，部分HPV不易清除的原因成為目前研究重點。究其原因除了HPV16/18基因型本身高致病性有關外，宮頸局部微環(huán)境改變可能也是一個很重要因素。陰道微生態(tài)作為近年來研究的熱點，有研究發(fā)現(xiàn)HPV感染時，陰道微生態(tài)失衡發(fā)生率升高，陰道微生態(tài)失衡時，也會促進HPV持續(xù)感染及宮頸病變的發(fā)生[1]。本研究主要分析HPV感染時陰道微生態(tài)狀況，尤其HPV16/18感染時陰道微生態(tài)情況。

關于HPV感染與清潔度、pH的關系，本研究顯示在HPV陽性患者中，清潔度Ⅲ～Ⅳ度、pH≥4.5發(fā)生率明顯高于HPV陰性患者。目前國內(nèi)外大部分研究均認為宮頸感染HPV后，陰道乳桿菌比例減少，引起pH升高，清潔度異常。CLARKE等[2]研究納入了9 165例18～97歲女性，發(fā)現(xiàn)小于35歲年齡組陰道pH 水平升高可能與HPV 感染相關。韓國一位學者關于陰道微生態(tài)與HPV感染雙胞胎隊列研究發(fā)現(xiàn)，HPV感染組陰道乳桿菌百分比(平均47%)，比未感染組(平均77%)明顯降低，提示宮頸感染HPV后造成乳桿菌的減少，進而引起pH及陰道清潔度的變化[3]。

關于HPV感染與BV的關系,本研究發(fā)現(xiàn)在HPV陽性患者中，BV發(fā)生率明顯高于HPV陰性患者，國內(nèi)外多數(shù)研究均證實這一點[4]，GILLET等[5]匯總了13 篇文獻，納入15 084例女性探討B(tài)V 與HPV 的相關性，提示BV 與HPV 存在正相關(OR=1.41;95%CI:1.25～1.59)。SWANEPOEL等[6]研究發(fā)現(xiàn)BV與HPV 感染高度相關，并可促進其進一步發(fā)展。關于HPV16/18陽性與BV的關系，本研究多因素分析結果顯示二者有明顯相關性(OR=1.886，95%CI：1.113～3.196,P<0.05)，提示感染HPV16/18后容易并發(fā)BV感染。LU等[7]研究發(fā)現(xiàn)在感染BV患者中，HPV16陽性的發(fā)生率最高，其次為HPV52、HPV58、HPV31、HPV18。RODRIGUEZ-CERDIER等[8]研究發(fā)現(xiàn)HPV16和HPV16相關基因型(HPV31,HPV33,HPV35,HPV52)與BV感染明顯相關，而HPV16陰性患者中，88%不合并BV感染，與本研究結果一致。

目前關于HR-HPV感染與TV、VVC的相關性研究結果尚不一致，本研究認為HPV感染與TV相關，與VVC無關。然而，有研究認為TV與HPV感染有關[9]，TV感染使HPV16感染陽性率增加6.5倍[4]。GHOSH等[10]認為TV 是通過造成宮頸局部上皮的變性與壞死，使HPV易感性增加。另一部分研究認為TV與HPV感染無關[5]。關于VVC與HPV感染的關系，多數(shù)研究認為兩者無關，但有研究證實BV合并VVC感染者HPV感染率比單純BV感染者高[11]。關于HPV與TV、VVC的關系仍需大量臨床研究證實。本研究在分析HPV16/18陽性與TV、VVC的關系時發(fā)現(xiàn)，HPV16/18感染與二者均無關，目前關于HR-HPV分型感染與陰道病原體感染的關系研究不多，仍需大樣本研究。

目前國內(nèi)外關于HPV不同型別與陰道微生態(tài)失衡的關系研究很少，并且缺乏大樣本臨床分析，本研究發(fā)現(xiàn)HPV16/18陽性與BV發(fā)生率升高有關，而與TV、VVC無關。陰道不同病原體感染時是否會導致不同型別HPV感染，目前尚無明確觀點，若研究證實二者有相關性，將對HPV及宮頸癌的預防提供新的觀點。

綜上所述，正常的陰道微環(huán)境是阻斷陰道炎癥及HPV的天然屏障，一旦微生態(tài)失衡，就會增加HPV感染機會，進而發(fā)展為宮頸病變，因此維持陰道微環(huán)境的平衡，對有效預防HPV感染及宮頸病變的發(fā)生有著至關重要的作用。