黃至齊，陳牧雷，張曉

心房顫動(dòng)（房顫，AF）是最為常見(jiàn)的心律失常之一，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦桥R床上常見(jiàn)的心血管疾病，我國(guó)房顫的發(fā)病率約0.77%，房顫患者腦卒中發(fā)病率明顯高于非房顫人群（12.1%vs. 2.3%，P＜0.01），且發(fā)病率隨年齡增加而增加，我國(guó)冠心病和非冠心病人群中房顫患病率分別為2.6%和0.7%[1]。冠心病是房顫發(fā)病重要的危險(xiǎn)因素，同時(shí)房顫也是冠心病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。關(guān)于房顫合并冠心病的抗栓治療一直是臨床上探討的熱點(diǎn)，本研究擬對(duì)房顫合并冠心病患者的抗栓治療現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，探討其影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象連續(xù)入選2016年1月1日～2016年12月31日于朝陽(yáng)醫(yī)院心內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)分泌，綜合科住院的房顫合并冠心病患者，反復(fù)住院的患者以第一次住院期間資料為準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)性出血及凝血功能障礙；②入院行射頻消融術(shù)；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤和腦梗死急性期；④病歷資料不全；⑤住院期間死亡的患者。

1.2 資料搜集建立電子數(shù)據(jù)庫(kù)，病例搜集患者①一般資料，包括入院科室、性別、年齡、 BMI（體質(zhì)指數(shù)）、 吸煙史、飲酒史、出血史、心房顫動(dòng)類型、合并疾?。X卒中、糖尿病、高血壓、心力衰竭、外周血管疾?。?、射血分?jǐn)?shù)、INR值、肌酐 、尿素氮、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶；②用藥情況：患者住院期間及出院帶藥情況，包括抗血小板及抗凝藥物。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心房顫動(dòng)患者卒中及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估按照

CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行卒中和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[2]：充血性心衰、高血壓、糖尿病、血管疾病(即心肌梗死、復(fù)合型主動(dòng)脈斑塊、外周動(dòng)脈疾病)、女性、年齡65～74歲各為1分，腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作及年齡≥75歲各為2分，總分9分。按照HAS-BLED評(píng)分評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)[3]：高血壓、肝腎功能損害、卒中、INR值波動(dòng)、出血史、年齡＞65歲、藥物（如聯(lián)用抗血小板藥或非甾體類抗炎藥）或嗜酒各為1分，總分9分。

1.3.2 抗栓治療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心房顫動(dòng)管理指南[4]：①AF合并穩(wěn)定性冠心病（SCAD）患者：OAC單一治療，對(duì)于擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者，三聯(lián)抗栓（口服抗凝藥物+氯吡格雷+阿司匹林）（TT）治療至少1個(gè)月，根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)高低，雙聯(lián)抗栓（口服抗凝藥物+阿司匹林或氯吡格雷）（DT）治療6個(gè)月至1年，此后OAC長(zhǎng)期維持治療。②AF合并ACS患者：行PCI術(shù)的患者，根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)高低，TT治療1至6個(gè)月，此后DT至1年，之后OAC長(zhǎng)期維持治療；未行PCI術(shù)的患者，DT治療至少1年，此后OAC長(zhǎng)期維持治療。

1.3.3 抗栓不足標(biāo)準(zhǔn)①卒中高危患者（CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的男性患者和評(píng)分≥3分的女性患者）未應(yīng)用抗凝藥物治療。②房顫合并ACS及PCI術(shù)后未按照指南要求聯(lián)合抗栓治療。

1.3.4 抗栓過(guò)度標(biāo)準(zhǔn)①卒中低?；颊撸–HA2DS2-VASc評(píng)分為0分的男性和評(píng)分為1分的女性）應(yīng)用抗凝藥物。②未合并ACS或PCI術(shù)后的患者聯(lián)合抗栓治療。

1.4 分組按照合并冠心病類型分為2組：房顫合并SCAD組（n=173）及合并ACS組（n=59）。按照出血風(fēng)險(xiǎn)高低分為2組：高出血風(fēng)險(xiǎn)組（HASBLED≥3，n=92）及低出血風(fēng)險(xiǎn)組（HAS-BLED＜3，n=139）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic多因素回歸模型分析入院抗栓規(guī)范及出院抗栓不足的影響因素；以P＜0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共納入231例患者，其中男性137例，女性94例，平均年齡77±9.25歲，年齡＞75歲有157例（68%）。所有患者平均CHA2DS2-VASc評(píng)分為5.54±1.69，CHA2DS2-VASc評(píng)分均≥1分，其中1分的僅2例，高卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc≥2）患者229例。HAS-BLED平均評(píng)分為2.36±1.01，低出血風(fēng)險(xiǎn)患者139例（60.2%）。合并高血壓177例（76.6%），合并糖尿病98例（42.4%），合并卒中97例（42%）。

2.2 總體抗栓治療情況住院期間規(guī)范抗栓患者104例（45.0%），抗栓不足80例（34.6%），應(yīng)用過(guò)度47例（20.4%）。出院規(guī)范66例（28.6%），抗栓不足152例（65.8%），應(yīng)用過(guò)度13例（5.6%）。出院84例接受抗凝治療患者中，應(yīng)用華法林56例，達(dá)比加群18例，利伐沙班6例，肝素4例。

2.3 不同冠心病類型比較根據(jù)不同冠心病類型分為兩組，房顫合并SCAD組（n=173）和房顫合并ACS組（n=58）。兩組在射血分?jǐn)?shù)、目前吸煙方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。在抗栓治療上，合并ACS患者住院期間規(guī)范率明顯高于SCAD患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表2）。

2.4 不同出血風(fēng)險(xiǎn)組比較 按照HAS-BLED評(píng)分，分為低出血風(fēng)險(xiǎn)組（HAS-BLED＜3，n=139）和高出血風(fēng)險(xiǎn)組（HAS-BLED≥3，n=92）。高風(fēng)險(xiǎn)組卒中評(píng)分更高、肌酐清除率更低、合并更多卒中、高血壓，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。抗栓治療上，高出血風(fēng)險(xiǎn)患者入院期間規(guī)范率明顯低于低出血風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表4）。

2.5 入院抗栓規(guī)范影響因素的多因素Logistic回歸分析以年齡分組（0：＜75歲；1：≥75歲）、CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分、房顫類型（0：陣發(fā)；1：持續(xù)；2：永久）、冠心病類型（1：ACS；2：SCAD）、合并高血壓、合并卒中、入院科室（1：心內(nèi)科；0：其他內(nèi)科）為自變量，以入院治療規(guī)范（0：否，1：是）

作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并卒中（OR=2.427，95%CI：1.16～5.077）、合并ACS（OR=8.111，95%CI：3.862～17.033）、HAS-BLED評(píng)分（OR=0.424，95%CI：0.284～0.634）是入院規(guī)范抗栓治療的影響因素（P＜0.05，表5）。

2.6 出院抗栓不足相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析以年齡分組（0：＜75歲；1：≥75歲）、CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分、房顫類型（0：陣發(fā)；1：持續(xù)；2：永久）、冠心病類型（1：ACS；2：SCAD）、合并高血壓、合并卒中、入院科室（1：心內(nèi)科；0：其他內(nèi)科）為自變量，以出院抗栓不足（0：否；1：是）作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，陣發(fā)性房顫（OR=3.536，95%CI：1.803～6.935）、合并ACS（OR=3.647，95%CI：1.514～8.783）、非心內(nèi)科患者（OR=3.62，95%CI：1.685～7.777）是出院抗栓不足的獨(dú)立影響因素（P＜0.01，表6）。

3 討論

目前心房顫動(dòng)合并冠心病的治療一直是臨床上的討論熱點(diǎn)，房顫最常見(jiàn)的并發(fā)癥是卒中，抗栓治療對(duì)于改善房顫患者生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。抗血小板是冠心病治療的基石，尤其是PCI術(shù)后，需要雙聯(lián)抗血小板治療來(lái)預(yù)防支架血栓。目前房顫合并冠心病的抗栓治療關(guān)鍵是要取得最大獲益的同時(shí)將出血風(fēng)險(xiǎn)降至最低，臨床上主要是擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)而抗栓不足。本研究回顧性調(diào)查房顫合并冠心病患者的實(shí)際規(guī)范抗栓情況，并進(jìn)一步分析影響抗栓治療的因素。

表1 房顫合并不同冠心病類型基線資料比較

表2 房顫合并不同冠心病類型抗栓治療比較

表3 不同出血風(fēng)險(xiǎn)基線資料比較

表4 不同出血風(fēng)險(xiǎn)抗栓治療比較

表5 入院抗栓規(guī)范影響因素的多因素Logistic回歸分析

表6 出院抗栓不足影響因素的多因素Logistic回歸分析

結(jié)果顯示，本研究所有患者CHA2DS2-VASc評(píng)分均≥1分，平均CHA2DS2-VASc評(píng)分為5.54±1.69，按照2016年ESC指南標(biāo)準(zhǔn)，均有抗栓治療指征，但實(shí)際住院期間抗栓規(guī)范僅有45.0%，入院抗栓不足占34.6%，入院應(yīng)用過(guò)度占20.4%。國(guó)外大型研究表明，真實(shí)世界中心房顫動(dòng)患者抗栓治療有40%～50%的應(yīng)用不當(dāng)（包括應(yīng)用不足及應(yīng)用過(guò)度）[5,6]，與本研究基本一致。值得注意的是，本研究患者出院時(shí)規(guī)范抗栓率較住院期間明顯下降（28.6%vs. 45%），部分患者應(yīng)用抗血小板藥物代替抗凝藥物治療，聯(lián)合抗栓比例較低。已經(jīng)明確的是，對(duì)于房顫患者，抗凝藥物較抗血小板藥物明顯降低卒中、系統(tǒng)性栓塞、心肌梗死及心血管死亡事件[7]。2016年ESC房顫指南中明確指出抗血小板治療不能替代抗凝治療來(lái)預(yù)防卒中[4]。本研究說(shuō)明臨床醫(yī)師對(duì)出院患者的二級(jí)預(yù)防抗栓意識(shí)仍需提高。

在不同冠心病類型中，本研究顯示，合并ACS組住院規(guī)范抗栓率明顯高于SCAD組（74.1%vs. 35.3%），表明醫(yī)師對(duì)于ACS患者有較高的抗栓意識(shí)，但出院規(guī)范抗栓率明顯下降。國(guó)外類似研究表明[8]，在房顫合并ACS患者中，出院聯(lián)合抗栓占32.6%，本研究為25.9%，低于上述研究。在不同出血風(fēng)險(xiǎn)組中，出血高風(fēng)險(xiǎn)患者住院規(guī)范抗栓率明顯低于低風(fēng)險(xiǎn)組（32.6%vs. 53.2%），說(shuō)明臨床醫(yī)師受出血風(fēng)險(xiǎn)的影響，限制了抗栓藥物的應(yīng)用。指南強(qiáng)調(diào)，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也增高，這些患者接受抗凝治療的凈獲益可能更大，因而不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療的禁忌證[9]。

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)師出院應(yīng)用抗栓藥物在陣發(fā)性房顫患者中應(yīng)用明顯不足，GISSI研究表明血栓風(fēng)險(xiǎn)、主要出血事件、死亡風(fēng)險(xiǎn)在陣發(fā)性及持續(xù)性心房顫動(dòng)中無(wú)明顯差異[10]。指南強(qiáng)調(diào)抗栓治療應(yīng)該按照卒中評(píng)分進(jìn)行，與心房顫動(dòng)的類型無(wú)關(guān)[4]。此外，與心內(nèi)科相比，其他科室患者出院抗栓明顯不足，提示其他內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)房顫患者抗栓管理。

本研究統(tǒng)計(jì)出院應(yīng)用抗凝藥物比例，其中華法林為大多數(shù)，占63.1%。新型口服抗凝藥（NOAC）占28.6%，該比例高于EORP-AF Pilot研究[11]。本研究NOAC主要應(yīng)用于單一抗凝患者，聯(lián)合抗栓治療中僅有1例，表明NOAC在聯(lián)合抗栓方面尚未廣泛普及。相關(guān)臨床試驗(yàn)RELY、ROCKET-AF、ARISTOTLE、ENGAGE、AFTIMI48等研究已證實(shí)[12-15]，NOAC在房顫卒中或栓塞性事件的療效不劣于華法林，且安全性更高，目前已被指南推薦為非瓣膜性房顫抗栓的優(yōu)選藥物[4]。但NOAC在房顫合并ACS或PCI術(shù)后的應(yīng)用尚未明確，目前研究顯示出良好的應(yīng)用前景[16,17]，其安全性及有效性還需要進(jìn)一步證實(shí)。

房顫患者需要長(zhǎng)期抗栓管理預(yù)防栓塞事件，對(duì)中國(guó)臺(tái)灣心房顫動(dòng)患者長(zhǎng)達(dá)16年的研究表明，依照ESC指南抗栓標(biāo)準(zhǔn)可以明顯降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后（HR=0.62，P＜0.001）[18]。本研究表明，目前臨床抗栓治療未嚴(yán)格按照指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。由于本研究是回顧性研究，選取的病例有一定地域性，且沒(méi)有隨訪患者出院后抗栓用藥的情況及不良事件，這是本研究的不足之處，全面、客觀反映我國(guó)患者的情況，還需要進(jìn)行隨機(jī)、長(zhǎng)期、多中心的大規(guī)模前瞻性臨床研究。

總之，心房顫動(dòng)合并冠心病患者的規(guī)范抗栓治療率較低，且出院規(guī)范抗栓治療率較住院期間進(jìn)一步明顯下降。對(duì)于有聯(lián)合抗栓指征的患者，比例明顯低于指南要求。分析原因主要是醫(yī)師擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)，限制了抗栓藥物應(yīng)用。因此有必要提高臨床醫(yī)師的合理抗栓用藥意識(shí)，綜合評(píng)估患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，冠脈事件及出血風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)因素，年齡，合并癥等情況，進(jìn)行危險(xiǎn)因素分層，制定最佳的抗栓治療策略。