內鏡超聲(EUS)作為一種有效的輔助檢查手段填補了普通內鏡、體表超聲和CT等所不能覆蓋的一些特殊適應證，特別是EUS下介入性診斷和治療是目前解決膽胰系統(tǒng)疾病的重要方法之一，診斷和治療地位日益上升[1-2]。但目前EUS在我國的應用還有一定的局限型，其原因為EUS的教學模式主要是授課教學、手把手、老帶新等，教學方法單一，缺乏系統(tǒng)性和針對性。本研究旨在探討講授式教學法(lecture-based learning，LBL)、案例式教學法(cased-based learning，CBL)以及兩者聯(lián)合在EUS膽胰疾病教學中的應用。

一、 資料與方法

1．一般資料：選取參加北京軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院消化內科EUS培訓的學員60名，分為LBL組、CBL組和LBL+CBL組，每組20名。授課內容、授課教師及示范病例數(shù)均一致，具有可比性。

2．方法：所有學員均行胃腸鏡操作1 000例患者以上、但未進行過EUS培訓，且無任何EUS檢查及治療基礎。3組學員的教學均由1名帶教教師進行，課時均為3 h，在教學完成1 d后進行考核和問卷調查。

LBL組學員主要以面授課程為主，帶教教師對EUS基本結構、操作手法、局部解剖、典型圖例等內容進行統(tǒng)籌備課，按照難度循序漸進地設計課程進度，由淺入深地講解EUS操作手法、EUS下胰腺及膽道正常結構及疾病典型圖例(胰腺癌、胰腺囊腫、胰腺囊液腺瘤、膽道疾病等)，之后按照學員理解程度繼續(xù)介紹EUS下治療步驟。

CBL組學員主要以病例講解為主，以小組形式開展討論式教學，由帶教教師課前將EUS下膽道胰腺正常解剖結構、典型圖例和經典EUS下病例圖像、患者病史及信息進行整理，在授課中采用先播放患者信息、病史、體格檢查等一般資料，然后將典型EUS下圖像逐一展示，鼓勵學員分組討論，擬定初步診斷結果以及列舉診斷依據(jù)，討論之后向學員講解診斷結果，并指出誤診原因以及診斷流程和診斷圖像特征。

LBL+CBL組為帶教教師先行全體授課，講解EUS構造、使用以及操作手法(約1 h)，之后進行分組典型病例討論，最后統(tǒng)一授課講解病例特點及點評(約2 h)。

在統(tǒng)一授課之后對學員進行“手把手”操作演示以及穿刺，以小組為單位，利用家豬麻醉后活體進行EUS檢查及治療操作模擬，具體步驟及教學過程參考文獻[3]。

3．效果評判：(1)以問卷調查方式讓學員對于授課內容、質量進行評分，并結合自身感覺進行效果自評，包括專業(yè)知識能力、自主學習能力、課堂興趣、分析病例能力、學習合作能力、語言表達能力提升等方面給予顯著、一般及較差評價；(2)以隨堂測驗方式將學員對EUS基礎知識、操作要點、膽胰局部解剖學以及典型膽胰疾病圖例分析、EUS下診斷等進行考察，檢驗學習效果；(3)結合課后“手把手”實際操作間接評估授課效果，由授課教員對學員的操作能力、圖像識別以及病例分析等綜合能力進行打分評估。因家豬胰腺和膽管解剖在胰腺、門靜脈系統(tǒng)、腹腔動脈系統(tǒng)、左腎、脾臟與人體相比具有很好的相似性，因此可模擬訓練進行超聲內鏡引導下細針穿刺術(EUS-guided fine needle aspiration, EUS-FNA)和超聲內鏡引導下腹腔神經叢阻滯術(EUS-guided celiac plexus neurolysis, EUS-CPN)等操作，每人練習1～2次。

二、結果

1．教學方式滿意度評分比較：LBL+CBL組滿意度明顯高于LBL組和CBL組，尤其在學習自主能力培養(yǎng)、分析問題能力方面，差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)；在專業(yè)知識提升方面，LBL組與CBL組間差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

2．隨堂測試成績比較：LBL+CBL組學員在EUS基礎知識、操作要點、膽胰局部解剖學及典型膽胰疾病圖的分析、EUS下診斷等方面的平均分數(shù)明顯高于LBL組和CBL組[(92.3±3.5)分比(85.5±5.6)、(88.2±4.7)分]，但在典型圖例分析方面，CBL組明顯高于LBL+CBL組和LBL組[(94.4±5.2)分比(83.7±3.5)、(82.6±2.6)分]，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。

3．綜合能力評估比較：家豬模型“手把手”訓練中所有學員均能順利插鏡至家豬胃內，并在教員指導下進行胰腺和膽道掃查、正確辨認胰腺和膽道并測量膽總管直徑。在進行EUS-FNA及EUS-CPN穿刺操作時的穿刺時間、準確率和標本獲得方面，3組間差異無統(tǒng)計學意義。

討論LBL是一種以授課為基礎的教學方法，是目前較為傳統(tǒng)的教學模式，此模式可系統(tǒng)地講解基本理論知識，以課堂及教師的講解和教學為主，缺點是不利于發(fā)揮學生的主觀能動性和培養(yǎng)學生的自學能力和創(chuàng)新精神。CBL是一種相對新穎的教學方法，主要以學生為主體，以病例為基礎，以問題為引導的教學理念。其優(yōu)點主要為促進培養(yǎng)學生開放式探索、獨立學習和團隊協(xié)作能力，是目前處于不斷更新和發(fā)展的較新教學理念[4]。CBL核心是以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導的小組討論式教學法。由于這兩種教學模式優(yōu)缺點均較為明顯，因此如果聯(lián)合應用可以揚長避短互為補充，提高學員的學習效果，目前在消化內科的普通教學中已有報道，而在針對EUS等實際操作型教學中還未進行過嘗試。

表1 3組學員對各項教學效果的評價(例)

注：與LBL組和CBL組比較，aP<0.05

EUS的教學因涉及的臟器較多，解剖結構復雜，往往使初學者無法接受書本上所學習的理論基礎內容，且EUS又是一項操作性很強的實踐技能操作，需要扎實的內鏡基本操作技能和深厚的局部及大體解剖學知識，因此應將理論學習和實踐技能貫穿于整個EUS教學過程中。如何改變目前傳統(tǒng)的教學方法和加強學員主動學習的能力成為EUS學習需要解決的主要問題。另外EUS下的穿刺和治療也是一大難點，因此常常采用家豬作為模型，利用“手把手”的培訓班方式，將穿刺技巧向學員進行教授。本研究中LBL+CBL組在學員授課滿意度調查方面體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，通過將傳統(tǒng)面授課程集中講解與典型病例相結合的方式，使學員在基礎知識授課以后能夠馬上學以致用，加深學習印象。在課后隨堂測驗中發(fā)現(xiàn)，LBL+CBL組學員在EUS基礎知識、操作要點、局部解剖學以及EUS下診斷方面的考核分數(shù)明顯高于另外兩組，但在典型圖例分析方面，CBL組學員表現(xiàn)更優(yōu)，考慮和CBL組授課時間較長、病例多且教授更加深入有關。在“手把手”教學方面，由于3組教學時間均為3 h，課時較短，不能深入講解且學員理解水平和動手能力參差不齊，所以各組間未見明顯差異，在今后的培訓工作中應當更加注重動手能力的培養(yǎng)，在面授過程中多加入操作技巧等講解內容，使學員進一步了解操作流程，熟悉操作步驟。