胰腺癌早期癥狀不明顯，絕大多數(shù)患者在確診時(shí)已存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。盡管目前關(guān)于胰腺癌的早期診斷、手術(shù)治療以及放化療已經(jīng)取得了很大的進(jìn)步，但是遠(yuǎn)期療效都不理想。近些年腫瘤免疫治療取得了一系列重大進(jìn)展，單藥或與傳統(tǒng)的手術(shù)、放化療等聯(lián)合應(yīng)用明顯提高了腫瘤患者的生存率。腫瘤免疫療法主要包括腫瘤疫苗、細(xì)胞因子療法、過繼免疫療法和免疫檢查點(diǎn)阻斷法，其中免疫檢查點(diǎn)阻斷法因其顯著的療效而最受關(guān)注。免疫檢查點(diǎn)是人體免疫系統(tǒng)中起保護(hù)作用的分子，負(fù)責(zé)識(shí)別和防御敵人。免疫系統(tǒng)可以識(shí)別已經(jīng)基因突變的腫瘤細(xì)胞和外源性異物，通過一系列的免疫反應(yīng)達(dá)到清除腫瘤細(xì)胞和異物的作用。T細(xì)胞是抗腫瘤免疫的主要執(zhí)行者。T細(xì)胞的活化需要抗原提呈細(xì)胞提供第一信號(hào)刺激，也需要協(xié)同刺激分子提供增強(qiáng)免疫的共刺激信號(hào)；同時(shí)，T細(xì)胞表面的共抑制分子與相應(yīng)的配體結(jié)合后，能夠傳遞信號(hào)抑制T細(xì)胞的活化，從而抑制T細(xì)胞增殖以及殺傷腫瘤細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞就是通過多種途徑來逃避機(jī)體的免疫監(jiān)控和殺傷，從而促使腫瘤的進(jìn)一步生長。免疫檢查點(diǎn)抑制劑就是基于這一原理，利用針對(duì)共抑制分子或配體的單克隆抗體阻斷其信號(hào)傳遞，解除腫瘤患者的免疫抑制，激活T細(xì)胞殺傷腫瘤的功能，進(jìn)而達(dá)到治療腫瘤的目的。

一、免疫檢查點(diǎn)抑制劑

細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4(CTLA-4)和程序性細(xì)胞死亡蛋白(PD-1)及其配體(PD-L1)是目前研究比較透徹的免疫檢查點(diǎn)分子，目前已有的相關(guān)藥物主要針對(duì)上述兩個(gè)通路。CTLA-4通路主要在免疫系統(tǒng)活化的早期發(fā)揮作用，而PD-1/PD-L1通路主要在免疫系統(tǒng)效應(yīng)期的腫瘤微環(huán)境中發(fā)揮重要作用。

1．CTLA-4抑制劑：CTLA-4(CD152)是第一個(gè)臨床靶向治療的免疫檢查點(diǎn)受體，屬于CD28受體家族，可以調(diào)節(jié)早期階段T 細(xì)胞的活性，在CD8+和CD4+T細(xì)胞表面表達(dá)。CTLA-4可以在免疫提呈細(xì)胞(APCs)上與B7.1(CD80)和B7.2(CD86)相結(jié)合。由于其更強(qiáng)的活性，它可以替代共刺激受體CD28，通過阻止CD28配體的共刺激效應(yīng)，抑制細(xì)胞活性，降低IL-2的產(chǎn)生，激活免疫抑制作用，減弱免疫反應(yīng)。胰腺癌腫瘤微環(huán)境中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Tregs)和滅活效應(yīng)T細(xì)胞(Teffs)增加，并增加了共刺激分子的負(fù)性表達(dá)。

Ipilimumab(BMS-734016，MDX-010)是一個(gè)抗CTLA-4的完全人源化的IgG1單克隆抗體，是第一個(gè)獲批上市的免疫檢查點(diǎn)抑制劑。一個(gè)Ⅱ期臨床研究[1]評(píng)估了27例局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移的晚期胰腺癌患者接受Ipilimumab單藥治療的療效。治療2個(gè)周期后RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估沒有緩解，只有1例患者出現(xiàn)延遲性腫瘤退縮，但該標(biāo)準(zhǔn)可能低估了免疫治療對(duì)腫瘤的療效。現(xiàn)已明確免疫相關(guān)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]可以更加系統(tǒng)地評(píng)價(jià)免疫治療藥物的療效。另一個(gè)1B期研究[ClinicalTrials.gov：NCT00836407]評(píng)價(jià)Ipilimumab 單藥或與粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)疫苗GVAX聯(lián)合應(yīng)用對(duì)既往接受過治療的胰腺導(dǎo)管腺癌患者的療效和安全性。共計(jì)30例患者隨機(jī)分為單藥治療組和聯(lián)合治療組，Ipilimumab單藥組有2例患者達(dá)到疾病穩(wěn)定(SD)，聯(lián)合治療組有3例患者達(dá)到SD， 7例患者CA19-9水平下降。聯(lián)合治療組的生存預(yù)后更好(中位總生存期3.6個(gè)月比5.7個(gè)月，1年生存率7%比27%)[3]。目前幾個(gè)評(píng)估Ipilimumab單藥或聯(lián)合治療胰腺癌療效或安全性的研究正在開展。

Tremelimumab (CP-675, CP-675,206)是另一個(gè)可以阻斷CTLA-4的全人源化的IgG2單克隆抗體。在晚期黑色素瘤的Ⅱ/Ⅲ期臨床研究中，每3個(gè)月1次給予15 mg/kg體重Tremelimumab的治療沒有延長患者的總生存期[4]。在Tremelimumab治療惡性間皮瘤的Ⅱ期單臂的研究中，中位無進(jìn)展生存期達(dá)到6.2個(gè)月，中位總生存期達(dá)到10.7個(gè)月[5]。一項(xiàng)晚期胰腺癌的Ⅰ期研究評(píng)價(jià)了Tremelimumab聯(lián)合吉西他濱初始治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌的安全性、耐受性和最大耐受劑量，共有34例患者入組并接受至少一個(gè)劑量Tremelimumab(6、10、15 mg/kg體重)的治療，中位生存期為7.4個(gè)月，有2例患者緩解；最常見的3、4級(jí)毒性反應(yīng)是乏力(11.8%)和惡心(8.8%)。該結(jié)果表明Tremelimumab聯(lián)合吉西他濱治療胰腺癌安全可耐受，值得進(jìn)一步研究[6]。

2．PD1抑制劑：程序性細(xì)胞死亡蛋白-1(PD1)/CD279是一個(gè)CD28家族的共抑制分子。它主要在活化的CD4+和CD8+T細(xì)胞及Tregs細(xì)胞表面表達(dá)，也可以在活化的B細(xì)胞、NK細(xì)胞、單核細(xì)胞和特定的樹突狀細(xì)胞表面表達(dá)。PD1可以與其配體PD-L1和PD-L2相結(jié)合，參與調(diào)節(jié)外周T細(xì)胞的耐受性，導(dǎo)致T細(xì)胞增殖降低，使其失活并凋亡，形成免疫抑制的微環(huán)境。PD1抑制劑的代表性藥物是Nivolumab和Pembrolizumab，目前已經(jīng)在惡性黑色素瘤、腎細(xì)胞癌、肺癌等腫瘤的研究中有陽性結(jié)果。

Nivolumab(BMS-936558, MDX-1106, ONO-4538)是人源化的抗PD1的單克隆IgG4免疫球蛋白抗體。2016年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)年會(huì)(ESMO)上公布了Nivolumab聯(lián)合白蛋白紫杉醇治療晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)和胰腺癌的Ⅰ期研究數(shù)據(jù)[7]。該研究[clinical trial identification: NCT02309177]共納入11例一線化療失敗的胰腺癌患者。白蛋白紫杉醇的使用劑量是125 mg/m2，第1、8、15天使用；Nivolumab的劑量是3 mg/kg體重，第1、15天使用；28 d為一個(gè)用藥周期。結(jié)果表明，8例可評(píng)估的胰腺癌患者中有2例患者的腫瘤評(píng)估為緩解，有效率達(dá)25%。這個(gè)結(jié)果仍然為臨床研究者帶來了驚喜。

Pembrolizumab(MK-3475, SCH 900475)也是人源化的抗PD1的單克隆IgG4免疫球蛋白抗體，目前已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)用于既往接受過Ipilimumab治療的黑色素瘤的治療[8]。在一項(xiàng)評(píng)估Pembrolizumab治療晚期實(shí)體瘤的安全性和最大耐受劑量及藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的Ⅰ期臨床研究中納入了1例胰腺癌患者，該患者的療效為疾病穩(wěn)定[9]。在另一項(xiàng)評(píng)價(jià)Pembrolizumab聯(lián)合化療治療晚期轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤有效性和安全性的1B期研究中共納入49例患者，其中包括11例胰腺癌患者。該研究總的有效率達(dá)到92%。結(jié)果表明Pebrolizumab標(biāo)準(zhǔn)劑量(2 mg/kg體重，21 d/周期)聯(lián)合吉西他濱等化療方案是安全有效的[10]。

3．PD-L1抑制劑：PD-L屬于B7家族，包括PD-L1和PD-L2。PD-L1在實(shí)體腫瘤細(xì)胞和腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞表面表達(dá)[11]。PD-L2主要在樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和B細(xì)胞亞群表面表達(dá)[12]。PD-L1是一個(gè)共抑制配體，與PD1和B7.1相互作用產(chǎn)生負(fù)反饋信號(hào)，與PD1結(jié)合可抑制效應(yīng)T細(xì)胞，使其凋亡和衰竭；與B7.1結(jié)合可增強(qiáng)免疫抑制[13-15]。此外PD-L1表達(dá)增加了胰腺癌的腫瘤微環(huán)境中Treg細(xì)胞的浸潤并導(dǎo)致免疫抑制[16]。胰腺癌細(xì)胞表面的PD-L1表達(dá)是通過CD8+T細(xì)胞分泌的γ干擾素誘導(dǎo)產(chǎn)生[17]。PDA表面的PD-L1分子表達(dá)與腫瘤增殖、腫瘤加速癌變、耐藥和腫瘤的高度惡性化密切相關(guān)[18]。阻斷PD-L1后，腫瘤微環(huán)境中活化的CD8+T細(xì)胞和γ干擾素、細(xì)胞因子以及蛋白酶水平顯著上調(diào)[19]。因此PD-L1抑制劑同樣是有希望的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，代表性藥物是Atezolizumab(MPDL-3280A)、 durvalumab和BMS-936559。

Atezolizumab(MPDL-3280A)是人源化的抗PD-L1的單克隆IgG1抗體，為目前全球第一個(gè)上市的PD-L1抑制劑，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)用于治療膀胱癌和肺癌。在一項(xiàng)評(píng)估MPDL-3280A治療多種腫瘤療效的Ⅰ期研究中納入了1例胰腺癌患者，但該例患者沒有緩解[20]。

Durvalumab(MEDI4736)是人源化的抗PD-L1的單克隆IgG1免疫球蛋白抗體。目前正在開展一項(xiàng)評(píng)估Durvalumab聯(lián)合ibrutinib(一種BTK抑制劑)治療復(fù)發(fā)或難治胰腺癌的安全性和耐受性的ⅠB/Ⅱ期臨床研究[21]。

BMS-936559是一個(gè)人源化的抗PD-L1的單克隆IgG4抗體。一項(xiàng)評(píng)價(jià)PD-L1抗體(BMS-936559)在實(shí)體瘤療效和安全性的多中心Ⅰ期臨床研究共計(jì)入組207例不同腫瘤類型的患者，其中包括14例胰腺癌患者，中位治療時(shí)間12周。總的客觀緩解率6%～17%，并延長了疾病穩(wěn)定時(shí)間(24周的患者比例是12%～41%)，但沒有緩解[22]。

二、免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合治療

胰腺癌免疫治療有3個(gè)主要障礙會(huì)影響其療效。首先，胰腺癌的突變負(fù)荷相比黑色素瘤和肺癌較低[23-24]。其次，胰腺癌很大程度上表現(xiàn)為免疫抑制，特征上表現(xiàn)為致密結(jié)締組織增生反應(yīng)，伴有明顯的致瘤性巨噬細(xì)胞和骨髓來源的抑制性細(xì)胞(MDSCs)浸潤[25]。第三，胰腺癌微環(huán)境中T細(xì)胞浸潤較少，因此不能提供足夠的T細(xì)胞反應(yīng)。胰腺癌產(chǎn)生的非免疫原性腫瘤微環(huán)境限制了免疫檢查點(diǎn)抑制劑的活性。因此，通過一些聯(lián)合治療方法(表1)，可能使“冷”腫瘤微環(huán)境轉(zhuǎn)變?yōu)椤盁帷蹦[瘤微環(huán)境，從而提高免疫檢查點(diǎn)抑制劑的臨床療效。

1．與化療聯(lián)合：越來越多的研究表明化療除了對(duì)腫瘤細(xì)胞的直接殺傷作用外，也可以增加腫瘤細(xì)胞的抗原性和免疫原性[26-27]，抑制負(fù)性免疫信號(hào)，正性調(diào)節(jié)殺傷腫瘤的免疫細(xì)胞，改變腫瘤免疫微環(huán)境，從而發(fā)揮免疫增強(qiáng)作用，這為化療和免疫治療的聯(lián)合應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)。吉西他濱是治療胰腺癌的主要化療藥物之一，它無免疫抑制作用且能夠提高T細(xì)胞的活性。吉西他濱聯(lián)合多個(gè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的臨床研究正在開展。

表1 目前正在開展的部分免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合治療的臨床研究

2．與粘著斑激酶抑制劑聯(lián)合：胰腺癌腫瘤微環(huán)境中包括大量的腫瘤相關(guān)的免疫抑制細(xì)胞和一個(gè)獨(dú)特的纖維間質(zhì)結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)可以阻止T細(xì)胞浸潤，阻止免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤細(xì)胞，從而構(gòu)成影響免疫治療療效的關(guān)鍵屏障[28]。粘著斑激酶(facal adhesin kinase, FAK)參與了胰腺癌免疫微環(huán)境抑制和纖維組織形成過程。人們發(fā)現(xiàn)胰腺癌組織中FAK活性升高，并且與高水平纖維化及較差的CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞浸潤密切相關(guān)。阻斷這一通路可以減少胰腺癌細(xì)胞纖維化，減輕胰腺癌的免疫抑制。研究者首次將FAK抑制劑和免疫療法運(yùn)用于胰腺癌小鼠模型[28]，結(jié)果顯示，F(xiàn)AK抑制劑或免疫療法單獨(dú)治療的小鼠的生存期都不到2個(gè)月，但聯(lián)合FAK抑制劑可以改善化療對(duì)胰腺癌的治療效果。FAK抑制劑、免疫療法和化療三者聯(lián)合能將小鼠的生存時(shí)間延長3倍多。目前正在晚期胰腺癌患者中開展FAK抑制劑、免疫療法和化療聯(lián)合使用的Ⅰ期臨床研究評(píng)估安全性[NCT02651727]。

3．與放療聯(lián)合：放射治療目前僅用于轉(zhuǎn)移性胰腺癌和疼痛的控制。放射治療可以導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞DNA損傷、壞死以及免疫細(xì)胞的凋亡，誘發(fā)機(jī)體內(nèi)的先天性免疫應(yīng)答，激活一系列的先天性免疫細(xì)胞。放療對(duì)免疫系統(tǒng)的影響是把雙刃劍，既可以促進(jìn)免疫也能抑制免疫。一項(xiàng)評(píng)估胰腺癌手術(shù)前3 d接受低劑量放射治療(0.5～5 Gy)有效性的前瞻性臨床研究顯示，接受放療患者比沒有接受放療患者體內(nèi)CD8+和CD4+T細(xì)胞增加3～5倍[29]。在53例接受放療聯(lián)合PD-1抑制劑(Nivolumab或Pembrolizumab)的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的研究中，序貫組和同步組對(duì)照射灶的有效率分別為44%和64%[30]。另一項(xiàng)評(píng)估PD-L1單抗Durvalumab聯(lián)合放療的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究中，Durvalumab(10 mg/kg體重，2周1次)的中位治療時(shí)間是5.2個(gè)月。結(jié)果顯示照射部位可評(píng)估的病灶的客觀有效率為60%，所有病灶均達(dá)到穩(wěn)定控制[31 ]。目前多項(xiàng)放療聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑治療胰腺癌的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中(表2 ) 。

表2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合放療治療胰腺癌的部分研究

綜上所述，免疫檢查點(diǎn)抑制劑是一種很有前途的新興免疫治療方法，在治療胰腺癌方面面臨著諸多機(jī)遇和挑戰(zhàn)。抗CTLA-4和PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥治療胰腺癌療效欠佳，聯(lián)合其他的治療可以提升腫瘤特異性T細(xì)胞活性，對(duì)抗胰腺癌免疫抑制微環(huán)境，釋放持久的抗腫瘤免疫效應(yīng)。因此聯(lián)合治療是未來免疫檢查點(diǎn)抑制劑的研究方向，免疫檢查點(diǎn)抑制劑與不同靶點(diǎn)藥物的聯(lián)合及不同免疫藥物之間的聯(lián)合都在開展相應(yīng)的臨床研究。