張野

[摘要]目的：即刻種植和早期種植分別應(yīng)用于前牙美學(xué)區(qū)種植患者，分析手術(shù)對其種植體周邊軟組織的影響。方法：選取2016年6月-2017年9月，在筆者醫(yī)院接受牙齒種植修復(fù)的患者272例，按照種植方式不同分為早期種植組和即刻種植組，每組均136例。比較兩組患者修復(fù)后1、2、4個(gè)月，骨吸收量、牙齦乳頭指數(shù)、軟組織美學(xué)度及種植體穩(wěn)定度的差異，比較兩組患者修復(fù)后4個(gè)月，修復(fù)效果、滿意程度、并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果：兩組患者骨吸收值、牙齦乳頭指數(shù)得分、軟組織美學(xué)度和種植體穩(wěn)定度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即刻種植組患者骨吸收值低于早期種植組，而牙齦乳頭指數(shù)、軟組織美學(xué)度和種植體穩(wěn)定度評估高于早期種植組；隨著時(shí)間遷移，兩組患者骨吸收值均有明顯下降（P<0.05），而牙齦乳頭指數(shù)、軟組織美學(xué)度和種植體穩(wěn)定度明顯上升（P<0.05）；即刻種植組患者修復(fù)優(yōu)良率、修復(fù)滿意度顯著優(yōu)于早期種植組（P<0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于早期種植組（P<0.05）。結(jié)論：即刻種植的修復(fù)方法更適用于中切牙或側(cè)切牙進(jìn)行種植修復(fù)的患者，且能獲得更理想的美學(xué)效果及種植體的穩(wěn)定度。

[關(guān)鍵詞]即刻種植；早期種植；前牙美學(xué)區(qū)；種植體；軟組織

[中圖分類號]R782.12 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）09-0110-04

Effect of Immediate Implantation and Early Implantation on Peri-implant Soft Tissue of Anterior Esthetic Aesthetic Area

ZHANG Ye

（Xiangyang Dental Hospital， Xiangyang 441003，Hubei，China）

Abstract：Objective Immediate implants and early implants were applied to implant patients in the anterior esthetic area， and the effect of surgery on the soft tissue around the implant was analyzed. Methods From June 2016 to September 2017， 272 patients undergoing dental implant restoration in our hospital were divided into early implantation group and immediate implantation group according to different planting methods. Each group had 136 cases. The differences in bone resorption， gingival papillary index， soft tissue aesthetics， and implant stability were compared between the two groups at 1， 2， and 4 months after repair. Comparing the statistical difference of repair effect， satisfaction level， and complications between the two groups at 4 months after repair. Results The differences in bone resorption value， gingival papillary index score， soft tissue aesthetics， and implant stability were statistically significant in both groups（P<0.05）.Bone resorption was lower in the immediate implant group than in the early implant group， while the gingival nipple index， soft tissue aesthetics， and implant stability were evaluated more highly than the early implant group. As time shifted， bone resorption values decreased significantly in both groups， while gingival papillary index， soft tissue aesthetics， and implant stability increased significantly（P<0.05）. Patients in the immediate implant group had significantly better repair and recovery rates than those in the early implant group. The incidence of postoperative complications was significantly less than that of the early implant group（P<0.05）.Conclusion The immediate implant repair method is more suitable for patients with middle or lateral incisors for implant repair， which can obtain more ideal aesthetic effects and implant stability.

Key words：immediate planting；early planting；anterior teeth aesthetic area；implant；soft tissue

隨著口腔種植理論和醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，美學(xué)效果也逐漸成為前牙種植修復(fù)成功評判的關(guān)鍵指標(biāo)[1-2]。即刻種植和早期種植為目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的兩種種植技術(shù)，即刻種植是拔牙后在拔牙窩內(nèi)即刻植入種植體，早期種植是指種植體植入時(shí)機(jī)為拔牙后6周左右（牙槽窩表面已被愈合的軟組織覆蓋，但無明顯骨愈合），兩種方法均能較大程度地縮短治療時(shí)間、保存原有軟硬組織量[3-5]。有學(xué)者提出，選擇合適的種植時(shí)機(jī)是達(dá)到前牙美學(xué)的必要條件，但是不同種植方法對前牙美學(xué)區(qū)種植體周邊軟組織的影響有所差別[5-6]。

1 對象和方法

1.1 研究對象：選擇2016年6月-2017年9月在筆者醫(yī)院就診的前牙美學(xué)區(qū)牙列缺損的272例符合要求的患者為研究對象，每例患者均為單顆牙齒需要進(jìn)行種植手術(shù)，共272顆牙齒。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡23～35歲；②患者冠根折無保留，不存在齲壞或牙周??；③種植部位為中切牙或側(cè)切牙；④患者牙齦外形豐滿；⑤患者無麻醉藥物過敏史；⑥全身狀況良好，無手術(shù)禁忌證，可耐受手術(shù)；⑦研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并在患者知情同意的情況下進(jìn)行。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①拔牙前，牙槽窩有嚴(yán)重炎癥（如：膿腫、蜂窩織炎等）者；②排除牙槽骨板缺失嚴(yán)重者；③哺乳期、妊娠期或月經(jīng)期女性。

1.4 治療方法：根據(jù)患者入院時(shí)間進(jìn)行1∶1匹配，分為早期種植組和即刻種植組，每組患者136例。所有患者入院后行常規(guī)性口腔清潔、消腫，術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，碧蘭麻（廣州安華醫(yī)療科技有限公司）局部浸潤麻醉，所有病例均無張力間斷縫合?；颊哂谛g(shù)后2周返院進(jìn)行拆線，其種植方法具體如下[7-9]。

1.4.1 即刻種植組：分離牙齦后拔除患牙，完整取出牙根后，當(dāng)即搔刮拔牙窩，徹底清除殘留的肉芽組織、牙周膜等，以修復(fù)為導(dǎo)向選擇種植體植入位置、方向及直徑，在拔牙窩腭側(cè)骨壁定點(diǎn)，逐級備洞后植入ZimmerTSV種植體（撫順市國航醫(yī)療器械經(jīng)貿(mào)有限公司，中國）。所有病例均根據(jù)修復(fù)需要來決定種植體的植入方向：冠根向位置，種植體平臺位于對側(cè)同名牙釉牙骨質(zhì)界根方3mm左右）；唇舌向位置，種植體平臺至少距離唇側(cè)骨板內(nèi)壁2.0mm左右）；近遠(yuǎn)中向位置，與鄰牙距離不小于1.6mm左右。用直徑1.2mm的引導(dǎo)鉆預(yù)備后，采用配套手柄旋入種植體，最后2圈時(shí)更換為扭力手機(jī)（Anthogyr，法國）緩慢旋入，植入時(shí)扭矩均保持在4.10N·cm左右。根據(jù)手術(shù)時(shí)的實(shí)際病情選擇是否植骨，要求種植體周圍至少存在1mm的骨包繞，以確保種植體能獲得良好的初期穩(wěn)定性[10-12]。

1.4.2 早期種植組：切開翻瓣，清除肉芽組織，生理鹽水沖洗。以修復(fù)為導(dǎo)向選擇種植體植入位置、方向及種植體的直徑、長度，在拔牙窩腭側(cè)骨壁定點(diǎn)，逐級備洞后植入Zimmer TSV種植體（撫順市國航醫(yī)療器械經(jīng)貿(mào)有限公司 ，中國）。所有病例均根據(jù)修復(fù)需要決定種植體植入方向，同即刻種植組[13-15]，植入時(shí)所用工具和植骨情況同即刻種植組，扭矩均保持在4.10N·cm左右，若存在較大阻力，矩力可以調(diào)大至4.25N·cm左右。

修復(fù)的所有病例均于種植手術(shù)后6個(gè)月拍攝X線片確定種植體骨結(jié)合良好后行二期手術(shù)，使用種植體支持式過渡義齒進(jìn)行牙齦塑形，1個(gè)月后完成永久修復(fù)。牙體預(yù)備在內(nèi)的設(shè)計(jì)操作均由同一個(gè)醫(yī)師完成，在模型上制作診斷蠟型，制取印模后，利用印模在口內(nèi)翻制暫時(shí)修復(fù)體，冠的種類均為金屬烤瓷。

1.5 調(diào)查內(nèi)容：患者入院初進(jìn)行基本情況的數(shù)據(jù)采集，包括性別、種植部位、缺牙原因、年齡、病程等內(nèi)容。修復(fù)后1個(gè)月、2個(gè)月、4個(gè)月分別對其臨床相關(guān)指標(biāo)、修復(fù)優(yōu)良率和滿意度進(jìn)行檢測或評價(jià)，具體如下。

1.5.1 骨吸收值：以患者術(shù)后首日X線全景片作為基準(zhǔn)，復(fù)診時(shí)拍攝結(jié)果與基準(zhǔn)進(jìn)行比較，測量種植體底部到冠方近、遠(yuǎn)、中牙槽嵴頂?shù)木嚯x，計(jì)算平均距離，從而求得骨吸收量的平均值[10，13]。

1.5.2 牙齦乳頭指數(shù)：使用數(shù)碼相機(jī)攝片，采用Digora Optime syestem專業(yè)軟件對圖片進(jìn)行測量，獲得所需數(shù)據(jù)[11]。

1.5.3 軟組織美學(xué)度：依據(jù)陳德平《口腔種植的軟組織美學(xué)》評分方法，根據(jù)齦乳頭表現(xiàn)及高度進(jìn)行評分，分別是0分（主要表現(xiàn)為無齦乳頭）、1分（與正常高度相比，齦乳頭在其1/2以下）、2分（與正常水平相比，齦乳頭在其1/2以上）、3分（與正常水平相比，齦乳頭在其2/3以上）[16]。

1.5.4 種植體穩(wěn)定度：應(yīng)用ISO指數(shù)對患者進(jìn)行量化評分，分值越高表示穩(wěn)定度越理想[17]。

1.5.5 修復(fù)優(yōu)良率[5，18-19]：優(yōu)：牙體外形良好、功能正常，種植體無脫落或松動(dòng)，牙齦正常；良：牙槽骨和種植體經(jīng)X線片檢查有線形陰性，種植體輕微松動(dòng)；差：未達(dá)到“良”的標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.6 修復(fù)滿意度：使用王鶯[10]《即刻種植術(shù)后牙槽突骨板改建及美學(xué)效果評價(jià)》中所用問卷對患者術(shù)后語言功能恢復(fù)、修復(fù)體及咀嚼功能等情況進(jìn)行綜合評價(jià)，總分100分，根據(jù)患者評分進(jìn)行級別評定，分別是滿意（≥85分）、比較滿意（65～85分）、不滿意（≤65分）。滿意度=（滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.7 并發(fā)癥：包括炎癥、牙齦邊緣退縮及冠金屬暴露等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSSl8.0建立數(shù)據(jù)庫并分析，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比（%）或發(fā)生率（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料的比較使用卡方檢驗(yàn)（T<1的計(jì)數(shù)資料采用精確概率）；等級資料的比較使用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，正態(tài)分布計(jì)量資料的比較使用F/t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取0.05，雙側(cè)概率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況：兩組患者性別、種植部位、缺牙原因、年齡、病程構(gòu)成的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩組患者均衡性較好，具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者骨吸收值和牙齦乳頭指數(shù)得分比較：兩組患者修復(fù)后1、2個(gè)月比較，骨吸收值差異顯著；修復(fù)后1、2、4個(gè)月牙齦乳頭指數(shù)比較差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著時(shí)間遷移，兩組患者骨吸收值均有明顯下降，牙齦乳頭指數(shù)顯著上升，見表2。

2.3 兩組患者軟組織美學(xué)度和種植體穩(wěn)定度評估的比較：兩組患者修復(fù)后2、4個(gè)月比較，軟組織美學(xué)度、種植體穩(wěn)定度差異顯著（P<0.05）。隨著時(shí)間遷移，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著上升，見表3。

2.4 兩組患者修復(fù)優(yōu)良率和滿意度的比較：兩組患者修復(fù)優(yōu)良率和滿意度比較，即刻種植組患者修復(fù)優(yōu)良率和修復(fù)滿意度顯著優(yōu)于早期種植組（P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較：兩組患者并發(fā)癥比較，即刻種植組患者炎癥、并發(fā)癥總數(shù)顯著少于早期種植組（P<0.05），見表5。

3 討論

在臨床口腔科，種植修復(fù)是常對牙槽骨缺損進(jìn)行治療的主要手段，旨在通過種植人工種植體、成活后再修復(fù)和美化的方法來恢復(fù)患者正常咀嚼和發(fā)音功能，并最大程度上改善患者牙齒整齊性和美觀度?；诎窝篮笱啦鄹C的形態(tài)、骨量以及組織學(xué)變化，國際口腔種植學(xué)會(huì)第三次共識性討論會(huì)將種植時(shí)機(jī)做了三種具體的分類和定義，即即刻種植（拔牙即刻）、早期種植伴黏膜愈合（拔牙后4～8周）、早期種植伴部分骨愈合（拔牙后12～16周）、延期種植（拔牙后24周）[18-20]。

本研究結(jié)果顯示，隨著觀察時(shí)間延長，兩組患者骨吸收值均有明顯下降，而牙齦乳頭指數(shù)、軟組織美學(xué)度和種植體穩(wěn)定度明顯上升。牙齒缺失后，牙槽窩唇側(cè)骨板受損嚴(yán)重。說明無論采取何種種植方法，種植體可以盡可能恢復(fù)該患者原有自然牙的解剖位置，從而獲得最大限度的美學(xué)治療效果[20-21]。研究還發(fā)現(xiàn)，修復(fù)后2個(gè)月和4個(gè)月時(shí)，均有即刻種植組患者骨吸收值低于早期種植組，而牙齦乳頭指數(shù)、軟組織美學(xué)度和種植體穩(wěn)定度評估高于早期種植組。原因在于即刻種植有利于種植體植入更為理想的長軸位置，早期種植體植入可起到與位點(diǎn)保存類似的作用，能加速拔牙窩冠方骨性封閉的完成，有助于更加完整地保存牙槽嵴及軟組織輪廓。從而減少種植窩預(yù)備中對局部骨的損傷，實(shí)現(xiàn)軟組織自然形態(tài)的保持，也將有助于口腔咀嚼功能的恢復(fù)[22]。更為重要的是，有學(xué)者提出即刻種植方法可以預(yù)防牙槽骨的吸收和萎縮，從而實(shí)現(xiàn)牙槽骨高度和寬度的保持，這種療效優(yōu)勢可以具體表現(xiàn)在患者軟組織美學(xué)度和種植體穩(wěn)定度兩個(gè)指標(biāo)上[23]。但受限于觀察時(shí)間，本研究具有一定局限性，為獲得更為可靠、真實(shí)的結(jié)論，需要延長觀察期，進(jìn)一步深入研究。

即刻種植組患者修復(fù)的優(yōu)良率、滿意度顯著優(yōu)于早期種植組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于早期種植組，進(jìn)一步說明了即刻種植短期和中期的臨床優(yōu)勢?？傮w而言，即刻種植還有如下三個(gè)方面優(yōu)勢：首先，修復(fù)次數(shù)相對更少，可使患者臨床等待時(shí)間明顯縮短，以防缺牙期過長因咀嚼功能喪失而使生活質(zhì)量受到影響；其次，操作簡單，同時(shí)可使牙槽軟組織吸收減輕，使牙齦外觀更為自然。現(xiàn)結(jié)合本次研究結(jié)果顯示，即刻種植組患者骨吸收值顯著低于早期種植組。當(dāng)拔牙窩頂端完成軟組織封閉后，發(fā)生于拔牙窩底部和內(nèi)側(cè)壁的開始生理性成骨活動(dòng)[23]，早期種植可以延緩周圍骨壁的吸收速度。

總結(jié)筆者醫(yī)院上頜單前牙進(jìn)行種植修復(fù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，為保障實(shí)驗(yàn)的成功率及預(yù)后效果，實(shí)際操作過程中應(yīng)注意，患者的患牙拔除后，注意對拔牙窩周圍的齦緣和齦乳頭進(jìn)行必要的支撐，可以使用臨時(shí)修復(fù)體進(jìn)行暫時(shí)性的維持，這樣可以極大地降低剩余牙槽的骨吸收情況及萎縮狀況，但是所有治療患者均不即刻負(fù)重。

綜上所述，針對上頜單前牙需種植修復(fù)的患者，應(yīng)用即刻種植修復(fù)相對于早期種植修復(fù)對前牙美學(xué)區(qū)有更佳的種植體穩(wěn)定度、軟組織美觀度、修復(fù)的優(yōu)良率和修復(fù)的滿意度，患者的炎癥，并發(fā)癥的總構(gòu)成少，種植效果理想，但其主要受患者自身因素影響，故臨床醫(yī)生需嚴(yán)格掌控適應(yīng)證并根據(jù)患者的實(shí)際情況選取種植方式，才能獲得更理想的美學(xué)效果。

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[收稿日期]2018-06-01 [修回日期]2018-07-12

編輯/李陽利