陳小燕 劉曉梅 馬瑛 嚴(yán)曉雪 趙曉麗 王師平

[摘要]目的：探討優(yōu)化強脈沖光技術(shù)治療黃褐斑的臨床療效。方法：納入2013年5月-2015年12月筆者科室就診的369例黃褐斑患者為研究對象，按不同治療方法將患者分為對照組和研究組。對照組：131例，使用維生素C和維生素E治療；研究組：238例，采用優(yōu)化強脈沖光治療。對比兩組患者的臨床療效及治療前后VISIA評分。結(jié)果：兩組患者皮損顏色及面積隨著治療時間的延長而有明顯改善，治療后12周，研究組有效率為85.72%，明顯高于對照組的57.26%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者與治療前VISIA評分對比，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者治療后色斑絕對數(shù)值明顯低于治療前（P<0.05），研究組色斑數(shù)值變化比率高于對照組，且數(shù)值下降明顯。經(jīng)強脈沖光治療后均出現(xiàn)輕中度紅斑，冷敷0.5～1h后可見消退。研究組2例患者因皮膚敏感，治療后出現(xiàn)少量紅色丘疹，并出現(xiàn)風(fēng)團，經(jīng)對癥處理和冷敷后消退，無1例患者出現(xiàn)繼發(fā)感染及遺留瘢痕。結(jié)論：優(yōu)化強脈沖光技術(shù)可有效治療黃褐斑，降低VISIA評分，且安全性高，副作用少，是一種有效、安全的治療方法。

[關(guān)鍵詞]優(yōu)化強脈沖光；黃褐斑；療效；VISIA評分

[中圖分類號]R758.4+2 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）09-0034-03

The Efficacy of Optimizedintense Pulsed Light in the Treatment of Chloasma

CHEN Xiao-yan1，LIU Xiao-mei2，MA Ying1，YAN Xiao-xue1，ZHAO Xiao-li1，WANG Shi-ping3

（1.Department of Plastic，Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University，Xian 710032，Shaanxi，China；2.Dalian Xigang Celebrities Medical and Cosmetic Clinic，Dalian 116000，Liaoning，China；3.Xian HuaMei Aesthetic and Plastic Hospital，Xian 710000，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To study the clinical efficacy of optimized intense pulsed light in the treatment of chloasma. Methods From May 2013 to December 2015，369 cases of our hospital were divided into two groups. The patients of control group（131 case） were treated by vitamin Cand vitamin E，while research group（238 cases） were treated by optimized intense pulsed light .The clinical efficacy and VISIA score before and after treatment were compared between the two groups. Results The color and area of skin lesions in both groups improved significantly with the treatment time. 12 week after treatment ，the effective rate of research group was 85.72%， which was much higher than control group（57.26%）（P<0.05）.The VISIA score of two groups had no statistical difference before treatment（P>0.05），however the spot absolute value of the two groups were decreased significantly（P<0.05）after treatment.The spot change ratio of research group was much higher than control group .Mild and moderate erythema was observed after intense pulsed light treatment ， and subsided after 0.5-1h ice compress.Two patients happened small red papules and whealsin the study group after the treatment duetosensitive， and subside dafter symptomatic treatment and cold compress.No patients with secondary infection and scar. Conclusion Optimized intense pulsed light technology，which could，reduce VISIA score withless side effects，is an effective and safe treatment of chloasma.

Key words： optimized intense pulsed light； chloasma； efficacy； visia score

黃褐斑是發(fā)生于面部的難治性色素代謝障礙性皮膚病[1]，常見于中青年女性，影響容貌美觀，對患者的社會交往和心理狀態(tài)造成壓力[2]。傳統(tǒng)的治療主要采用化學(xué)剝脫劑、中藥、口服或外用色素抑制劑和系統(tǒng)內(nèi)服藥物等，但患者的耐受性和效果穩(wěn)定性均不甚滿意[3]。本研究對黃褐斑患者進行強脈沖光治療，取得了較滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2013年5月-2015年12月筆者科室就診的369例黃褐斑患者為研究對象，所有患者均符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病委員會制定的黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。369患者，其中男12例，女357例。年齡（40.54±7.10）歲，病程（5.56±2.15）年。隨機分為研究組和對照組，兩組患者年齡、男女比例、病程和VISIA評分等資料對比，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病委員會制定的黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無明顯自覺癥狀；③外表無炎癥及鱗屑覆蓋；④表現(xiàn)為分布于面部對稱的界限清楚、深褐色或淡褐色的斑片；⑤無其他疾病引起的色素沉著；⑥無其他皮膚病導(dǎo)致的色素沉著；⑦年齡18～60歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肌梗死、腫瘤、糖尿病等疾病者；②重要臟器，如心肝腎等嚴(yán)重功能不全者；③紅斑狼瘡、銀屑病、白癜風(fēng)等其他皮膚病；④哺乳期或妊娠期女性；⑤近期內(nèi)有免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療史者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法：將所有患者隨機分為對照組（n=131例）和研究組（n=238例）。對照組：所有患者給予口服維生素C 0.3g、維生素E 100mg，均3次/d。同時輔以外用維生素E乳膏治療，囑每晚用潔面乳或清水清洗面部后，患處涂抹維生素E，輕輕按摩2min；研究組：所有患者采用美國科醫(yī)人王者之心M22優(yōu)化強脈沖光治療儀。治療前皮膚使用柔和的中性潔面乳進行清潔，擦干后，在治療部位涂抹4℃的冷凝膠，根據(jù)患者皮損位置、皮損顏色深淺、Fitzpatrick分型選擇治療參數(shù)，選用雙脈沖或三脈沖，濾光片為560nm、590nm、615nm，能量密度14～18J/cm2，脈沖間隔時間30～50ms，脈沖時間3～4ms，后續(xù)治療參數(shù)根據(jù)患者的治療反應(yīng)及時調(diào)整。將治療頭沿一側(cè)下頜部放置于患者皮膚上，低能量自外向內(nèi)、自下向上依次治療，待觀察到斑色稍加深、色斑處皮膚微紅，且患者出現(xiàn)較明顯刺熱感為宜。治療頭在皮膚上停留1～3s待局部皮膚冷卻后，再發(fā)射強脈沖光。治療頭在發(fā)射脈沖光結(jié)束后繼續(xù)冷敷1～3s，不要立即離開皮膚，這樣可以使局部皮膚得到有效冰敷，這個細(xì)微的操作很重要。面部治療結(jié)束后冰袋冷敷20～30min。治療間隔4周，一個療程治療4～6次，術(shù)后防曬、防輻射，做好補水。

1.4.2 觀察指標(biāo)

1.4.2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：無效：肉眼觀察顏色變化不明顯，色斑面積消退≤30%；好轉(zhuǎn)：顏色變淡，色斑面積肉眼觀察面積消退30%～60%；顯效：顏色明顯變淡，色斑面積肉眼觀察消退60%～90%；基本治愈：顏色基本消失，色斑面積肉眼觀察消退>90%?？傆行?（顯效+基本治愈）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2.2 皮膚色斑變化率[6]：利用美國Canfield科技公司生產(chǎn)的VISIA數(shù)字皮膚分析系統(tǒng)拍攝測試者治療前面部照片，面部被測區(qū)域選定后，選用對照值，對照值采用得到的初始絕對分值。測試者治療結(jié)束后再用VISIA拍攝面部圖像，分析標(biāo)準(zhǔn)采用絕對分值。絕對分值用于在觀察期內(nèi)觀察跟蹤色斑的改善情況，代表了選定區(qū)域出現(xiàn)的皮膚色斑檢測值的強度和面積。皮膚色斑的改善變化率=（測試值-對照值）/對照值×100%[7]。各組VISIA評分在第12周治療結(jié)束后進行比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：以SPSS19.0 軟件包進行數(shù)據(jù)分析，t檢驗比較計量資料x?±s，χ2檢驗比較計數(shù)資料。以P<0.05作為判斷差異有顯著性的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：兩組患者皮損顏色及面積隨著治療時間的延長均有明顯改善，治療12周后，研究組有效率85.72%，明顯高于對照組的57.26%，且有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見表2。

2.2 黃褐斑色斑VISIA評分：兩組患者和治療前VISIA評分對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），兩組患者治療后色斑絕對數(shù)值明顯低于治療前（P<0.05），研究組色斑數(shù)值變化比率高于對照組，且數(shù)值下降明顯，見表3。

2.3 不良反應(yīng)：研究組患者經(jīng)優(yōu)化強脈沖光治療后均出現(xiàn)輕中度紅斑，冷敷0.5～1h后消退。其中2例患者因皮膚敏感，治療后出現(xiàn)少量紅色丘疹，并出現(xiàn)風(fēng)團，經(jīng)對癥處理和冷敷后消退，無1例患者出現(xiàn)繼發(fā)感染及瘢痕遺留。

3 討論

黃褐斑主要發(fā)生于面部，其發(fā)病機理、發(fā)病原因復(fù)雜且影響因素眾多，傳統(tǒng)方法治療效果不甚滿意[8]。一般認(rèn)為，保濕、防曬有助于黃褐斑的治療和預(yù)防。維生素E可減少紫外線造成的炎性反應(yīng)，改善皮膚局部血供，因此，對照組采用維生素E乳膏用作皮膚保濕劑。此外，由于維生素C作為高效抗氧化劑能抑制超氧陰離子的產(chǎn)生，可通過抑制酪氨酸酶的合成，促進已形成色斑的消退[9]。維生素C與維生素E聯(lián)合應(yīng)用，可間接發(fā)揮抑制脂質(zhì)氧化的作用，其抗老化效果更強，也是文獻報道最多的常規(guī)黃褐斑治療方法之一[10-11]。

優(yōu)化脈沖技術(shù)安全、可控，利用強脈沖光的選擇性光熱解原理[12]，使皮膚中的黑素小體和黑素細(xì)胞選擇性吸收作用光，滿足脈沖時間小于或等于作為靶目標(biāo)的黑色素顆粒的熱弛豫時間，在能量密度足夠，不損傷皮膚的前提下，分解、破壞靶目標(biāo)，從而達(dá)到治療黃褐斑的目的[13]。早期的第二、三代強脈沖光由于脈沖能量輸出過高、有脈沖尖峰波形，皮膚容易被灼傷，而造成色素沉著；而尖峰兩側(cè)的能量在降低能量后衰減的很快，治療目的不能達(dá)到[14]。筆者采用的優(yōu)化脈沖光技術(shù)，消除了傳統(tǒng)強脈沖光的能量尖峰，其能量輸出方式是類似城墻垛口樣的方形波，既沒有能量衰減，又沒有能量尖峰，避免了不穩(wěn)定能量的無效加熱和灼傷，同時使強度均一穩(wěn)定地作用于靶目標(biāo)[15]。由于黃褐斑皮損處有功能較活躍的色素細(xì)胞，過低的能量無法達(dá)到有效治療目的，而過強的能量會導(dǎo)致黃褐斑損傷后新的色素生成得到啟動[16]，刺激黃褐斑加重，且恢復(fù)時間較長[17]。

在具體治療過程中，筆者根據(jù)患者的皮膚情況和生活習(xí)慣，對其進行針對性的優(yōu)化脈沖光參數(shù)選擇。如膚色較深的患者，會盡量選擇590nm、615nm等波長較長的濾光片，較寬的脈沖間隔和較長的脈沖作用時間，這樣可以保護表皮組織，避免強脈沖光能量過多地作用于表皮，激惹治療區(qū)本來就活躍的黑素細(xì)胞，而達(dá)到避免治療后過度的皮損和黃褐斑加重等目的。因此，本研究采用反應(yīng)輕、多脈沖、長脈寬、低能量的原則選擇黃褐斑治療能量，使色素分解在最大限度減輕損傷的前提下進行，確保治療的安全性和有效性。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后療效對比發(fā)現(xiàn)，研究組患者的臨床有效率、VISIA評分變化比率明顯優(yōu)于對照組，并且采用此治療方案，患者體驗度好，接受度高，恢復(fù)快，幾乎沒有明顯的誤工期。綜上，優(yōu)化強脈沖光技術(shù)可有效治療黃褐斑，降低VISIA評分，且安全性高，副作用少，是一種有效、安全的治療方法。

[參考文獻]

[1]Jalaly NY.Low-power fractional CO2 laser versus low-fluence Q-switch 1 064 nm Nd：YAG laser for treatment of melasma ：a randomized，controlled，split-face study[J].Am J Clin Dermatol，2014，15（4）：357-363.

[2]李遠(yuǎn)宏.黃褐斑的激光治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2012，11（3）：196-198.

[3]Zaleski L，F(xiàn)abi S，Goldman MP.Treatment of melasma and the use of intense pulsed light：A review[J].J Drugs Dermatol，2012，11（11）：1316-1230.

[4]Cameli N，Abril E，Mariano M，et al.Combined use of monopolar radiofrequency and transdermal drug delivery in the treatment of melasma[J].Dermatol Surg，2014，40（7）：748-755.

[5]Shaikh ZI，Mashood AA.Treatment of refractory melasma with combination of topical 5% magnesium ascorbyl phosphate and fluorescent pulsed light in Asian patients[J].Int J Dermatol，2014，53（1）：93-99.

[6]Tourlaki A，Galimberti MG，Pellacani G，et al.Combination of fractional erbium-glass laser and topical therapy in melasma resistant to triple-combination cream[J].Dermatol Treat，2014，25（3）：218-222.

[7]Hong SP，Han SS，Choi SJ，et al.Split-face comparative study of 1550nm fractional photothermolysis and trichloroacetic acid 15% chemical peeling for facial melasma in Asian skin[J].Cosmet Laser Ther，2012，14（2）：81-86.

[8]Figueiredo SL，Trancoso SS.Single-session intense pulsed light combined with stable fixed-dose triple combination topical therapy for the treatment of refractory melasma[J].Dermatol Ther，2012，25（5）：477-480.

[9]趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：1235.

[10]唐維斌.中西醫(yī)結(jié)合治療女性面部黃褐斑療效觀察[J].皮膚病與性病雜志，2018，40（2）：238-239.

[11]余土根.天然維生素E膠丸治療黃褐斑有效性與安全性的多中心隨機開放臨床觀察[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2012，3（4）：198-199.

[12]Lee DB，Suh HS，Choi YS.A comparative study of low-fluence 1064nm Q-switched Nd： YAG laser with or without chemical peeling using Jessners solution in melasma patients[J].Dermatol Treat，2014，25（6）：523-528.

[13]Vachiramon V，Sahawatwong S，Wirithanabadeekul P.Treatment of melasma in men with low-fluence Q-switched neodymium-doped yttrium-aluminum-garnet laser versus combined laser and glycolic acid peeling [J].Dermatol Surg，2015，41（4）：457-465.

[14]Shin JU，Park J，Oh SH，et al.Oral tranexamic acid enhances the efficacy of low-fluence 1064nm Quality-Switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser treatment for melasma in Koreans：a randomized，prospective trial[J].Dermatol Surg，2013，39（3 Pt 1）：435-442.

[15]Eimpunth S，Wanitphakdeedecha R，Triwongwaranat D，et al.Therapeutic outcome of melasma treatment by dual-wavelength （511 nm and 578 nm） laser in patients with skin phototypes III-V[J].Clin Exp Dermatol，2014，39（3）：292-297.

[16]Hsieh PW，Aljuffali IA，F(xiàn)ang CL，et al.Hydroquinone-salicylic acid conjugates as novel anti-melasma actives show superior skin targeting compared to the parent drugs[J].Dermatol Sci，2014，76（2）：120-131.

[17]Ibrahim ZA，Gheida SF，Maghraby GM，et al.Evaluation of the efficacy and safety of combinations of hydroquinone，glycolic acid，and hyaluronic acid in the treatment of melasma [J].Cosmet Dermatol，2015，14（2）：113-123.

[收稿日期]2018-06-20 [修回日期]2018-08-20

編輯/李陽利