鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤是起源于垂體窩頂前緣與視交叉前溝間骨性凸起的腦膜瘤，一般為良性，多以視力障礙為首發(fā)癥狀，在全部顱內(nèi)腦膜瘤中占3%～10%[1]。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤可發(fā)病于任何年齡階段，其中以30～40歲的女性發(fā)病率較高[2]。手術(shù)切除是治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的首選方法，經(jīng)額下入路手術(shù)具有能清晰顯露視交叉間隙及術(shù)側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)腫瘤的優(yōu)點，可以取得較高的完全切除率。本研究旨在探討經(jīng)額下入路手術(shù)切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的臨床效果及影響復(fù)發(fā)的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年5月至2015年5月80例具有完整臨床資料的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者，其中男性24例，女性56例，年齡37～78歲，平均(45.33±6.10)歲。術(shù)前Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評分<70分24例，≥70分56例；病程9個月～9年，平均(37.68±9.44)個月。所有患者均有視物模糊及原發(fā)性視乳頭萎縮的臨床表現(xiàn)，5例失明，21例頭暈，15例頭痛，11例嗅覺減退，3例癲癇，3例精神障礙。

1.2 影像學(xué)檢查

頭顱CT示鞍區(qū)腫瘤呈均勻高密度影，邊界清楚，其中64例呈圓形或類圓形，16例不規(guī)則。增強MRI示T1WI等或略低信號，T2WI高信號，均具有“腦膜尾征”[3]，26例伴腦干水腫。所有患者視交叉、視神經(jīng)管均存在不同程度的壓迫或侵入，腫瘤向鞍旁發(fā)展，包繞頸內(nèi)動脈，其中20例完全包裹，60例部分包裹。腫瘤直徑≤3 cm 18例，3～5 cm 34例，>5 cm 28例。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均行經(jīng)額下入路手術(shù)切除腫瘤，簽署知情同意書。常規(guī)全麻氣管插管，選取合適的體位及頭位。對于腫瘤直徑≤3 cm且位置居中者采用單側(cè)額下入路，對于≥5 cm者采用雙側(cè)額下入路，其余患者可酌情選擇。在腫瘤前外側(cè)行瘤內(nèi)切除，注意保護神經(jīng)和血管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對10個變量指標(年齡、性別、腫瘤直徑、血管包裹程度、病理分級、腫瘤形態(tài)、手術(shù)切除程度、腫瘤質(zhì)地、是否腦干水腫及術(shù)前KPS評分)與腫瘤復(fù)發(fā)是否相關(guān)進行單因素分析，將具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，以是否復(fù)發(fā)作為因變量，采用Pearsonχ2檢驗進行非條件Logistic回歸分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況及效果

所有患者術(shù)后72 h行顱腦增強MRI檢查腫瘤切除情況，根據(jù)Simpson分級標準，達到Ⅰ級 58例，Ⅱ級13例，Ⅲ級9例。術(shù)后送病理檢查均診斷為腦膜瘤，Ⅰ級良性腦膜瘤59例，Ⅱ級非典型性腦膜瘤21例。術(shù)后即時發(fā)現(xiàn)，8例多飲多尿者中6例癥狀緩解，2例無明顯改善；5例并發(fā)一過性尿崩；4例嗅覺減退；4例顱內(nèi)感染；1例腦脊液漏；1例出現(xiàn)高熱、血糖升高等嚴重下丘腦反應(yīng)而死亡；1例大量出血形成腦疝而死亡。隨訪2～7.5年，平均(5.4±1.4)年，56例視力不同程度的改善，21例無明顯變化，3例視力減退。11例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.8%，再次行手術(shù)治療。

2.2 影響鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

術(shù)后復(fù)發(fā)與年齡、腫瘤直徑、血管包裹程度、手術(shù)切除程度等有關(guān)(P<0.05)，與性別、腫瘤質(zhì)地、病理分級、腫瘤形態(tài)、是否腦干水腫及術(shù)前KPS評分無關(guān)(P>0.05)，見表1。

表1 影響鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析(例，%)

2.3 影響鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的Logistic多因素分析

腫瘤直徑、手術(shù)切除程度是影響鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，見表2。

表2 影響鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的Logistic多因素分析

3 討論

3.1 經(jīng)額下入路手術(shù)

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤所在區(qū)域由于毗鄰視交叉、視神經(jīng)、垂體柄、下丘腦、前循環(huán)動脈等重要結(jié)構(gòu)，解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，所以手術(shù)存在較大的難度與風(fēng)險。選擇合適的手術(shù)入路可以獲得較好的腫瘤顯露與全切率，并有助于減少對腦部神經(jīng)、血管等的牽拉與損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)額下入路可清晰顯露兩側(cè)的視神經(jīng)、大腦前動脈及頸內(nèi)動脈，便于從前方觀察病灶及其周圍結(jié)構(gòu)，可方便術(shù)者將視神經(jīng)與視交叉下的腫瘤最大化地切除。經(jīng)額下入路包括單側(cè)額下入路與雙側(cè)額下入路，目前多將前者用于切除直徑<3 cm且位置居中的腫瘤，因為它并不能較好地顯露視神經(jīng)及側(cè)頸內(nèi)動脈下方，對于直徑>3 cm及存在對側(cè)視神經(jīng)明顯壓迫的腫瘤有較大局限。而雙側(cè)額底入路則能提高良好的視野，對4個間隙的暴露均比較滿意，對切除視神經(jīng)孔內(nèi)的病灶有很大優(yōu)勢，可用于切除有向兩側(cè)前顱窩底及雙側(cè)額葉發(fā)展趨勢的體積較大的腫瘤[4-5]。術(shù)中切除腫瘤不徹底將造成腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。從既往臨床報道看，經(jīng)額下入路手術(shù)切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤可獲得較高的手術(shù)全切率，本組80例中58例達到Simpson Ⅰ級切除，其余22例未達到完全切除，隨訪(5.4±1.4)年，復(fù)發(fā)率為13.8%。提示經(jīng)額下入路雖然能使多數(shù)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤達到全切除，但部分仍難以全切除，其中的原因與腫瘤向鞍旁生長侵入海綿竇包裹血管、腫瘤質(zhì)地較硬以及累及顱底骨質(zhì)等有關(guān)。臨床上應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、主體生長方向及瘤周結(jié)構(gòu)等制定個體化的手術(shù)入路，爭取達到全切除。

3.2 影響鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的因素

本研究顯示，影響鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的因素有年齡、腫瘤直徑、血管包裹程度、手術(shù)切除程度等，而與性別、腫瘤質(zhì)地、病理分級、腫瘤形態(tài)、是否腦干水腫及術(shù)前KPS評分無關(guān)；經(jīng)進一步Logistic多因素分析，腫瘤直徑、手術(shù)切除程度是影響鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。腫瘤切除越充分，殘留越少，術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險就越低，但對于腫瘤與重要神經(jīng)、血管存在緊密粘連者，最好的選擇不是全切除，而是保留適當(dāng)腫瘤組織，以免對神經(jīng)功能造成嚴重影響及增加其它并發(fā)癥。手術(shù)時首要考慮的是安全性，盡管Simpson分級是影響鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，但不宜強行追求全切除。國外研究認為，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的大小影響手術(shù)切除程度，以腫瘤直徑3 cm作為界限[6]。本組中復(fù)發(fā)者多為腫瘤直徑>5 cm，考慮為腫瘤越大，就越容易加重對腦組織的浸潤程度，與瘤周組織的粘連增加，并且對周圍神經(jīng)、血管及組織的壓迫及侵害越大，增加了手術(shù)的難度與風(fēng)險，從而成為術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。

綜上所述，經(jīng)額下入路手術(shù)切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的總體療效較好，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。對于腫瘤直徑較大、手術(shù)切除程度低的患者應(yīng)警惕復(fù)發(fā)的危險。