宮頸癌是婦科三大惡性腫瘤之一，包括宮頸鱗癌(squamous cell carcinoma of cervix，CC)和宮頸腺癌(cervical adenocarcinoma，AC)，占女性癌癥患者死亡原因的第4位。在世界范圍內(nèi)每年宮頸癌的死亡病例與新增病例約為27.5/50萬[1]。近些年來由于對(duì)宮頸癌進(jìn)行篩查、HPV疫苗的應(yīng)用，宮頸癌發(fā)病率及死亡率均明顯下降，但AC的發(fā)病率仍有上升趨勢(shì)，尤其是年輕女性[2]。目前對(duì)于年輕AC患者術(shù)中保留附件及術(shù)后補(bǔ)充激素替代治療(hormone replacement therapy，HRT)是否安全尚具有爭議。

有關(guān)雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)的表達(dá)在AC不同病理亞型中的研究，國內(nèi)外報(bào)道較少。本文收集200例AC手術(shù)病例的石蠟標(biāo)本常規(guī)進(jìn)行ER、PR的檢測(cè)，探討ER、PR陽性率與AC患者病理亞型、絕經(jīng)前后、FIGO分期、術(shù)后病理危險(xiǎn)因素間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006 年12月至2017年5月在我院手術(shù)的AC患者200例，年齡23～68歲，平均年齡46.2歲。絕經(jīng)前患者162例，絕經(jīng)后38例。就診原因：同房出血79例(39.5%)，體檢發(fā)現(xiàn)21例(10.5%)，月經(jīng)紊亂44例(22.0%)，白帶異常35例(17.5%)，絕經(jīng)后出血21例(10.5%)。出現(xiàn)癥狀到就診時(shí)間最短10余天，最長9年余。術(shù)前均未行放化療或內(nèi)分泌治療。

1.2 手術(shù)及病理檢測(cè)方法

200 例患者均接受廣泛性子宮切除+盆腔淋巴清掃術(shù)+/-腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，均切除雙附件。手術(shù)標(biāo)本由我院病理科檢測(cè)，在進(jìn)行病理檢查的同時(shí)，石蠟標(biāo)本采用免疫組化SP法染色，測(cè)定ER、PR，試劑盒來自福州邁新公司。

1.3 分期及組織分類法

200例手術(shù)患者術(shù)前均按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2009年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期[3]，其中ⅠB1期174例，ⅠB2期19例，ⅡA1期5例，ⅡA2期2例。術(shù)后依據(jù)2014年WHO第4版女性生殖器官腫瘤分類，AC病理亞型：腺癌40例，黏液腺癌118例，絨毛管狀腺癌7例，宮內(nèi)膜樣腺癌22例，透明細(xì)胞癌10例，漿液性腺癌3例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，多個(gè)樣本率的兩兩比較采用卡方分割法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

200例AC患者中ER、PR表達(dá)均呈陽性24例，ER表達(dá)陽性15例，無PR表達(dá)陽性者。200例切除雙附件的AC患者中術(shù)后病理6例存在附件轉(zhuǎn)移。

2.1 ER、PR與病理亞型的關(guān)系

宮頸內(nèi)膜樣腺癌、絨毛狀腺癌的ER和PR 同時(shí)陽性率高于其他病理亞型，但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;不同病理亞型之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。宮頸腺癌、黏液腺癌、絨毛狀腺癌、內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌中ER、PR同時(shí)陰性率較陽性率高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 不同宮頸腺癌病理亞型ER、PR陽性率比較(例，%)

2.2 ER、PR與絕經(jīng)前后的關(guān)系

AC組織ER、PR同時(shí)陽性率在絕經(jīng)前高于絕經(jīng)后(P<0.05)；ER、PR同時(shí)陰性率較陽性率高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。我們認(rèn)為ER、PR表達(dá)狀態(tài)與AC患者絕經(jīng)前后狀態(tài)存在一定的相關(guān)性。

表2 宮頸腺癌患者絕經(jīng)前后ER、PR陽性率比較(例，%)

2.3 ER、PR與FIGO分期的關(guān)系

AC ⅠB1、ⅠB2期ER和PR 同時(shí)陽性率高于ⅡA1、ⅡA2期，ACⅠB1、ⅠB2期ER陽性率低于ⅡA1、ⅡA2期，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);ER、PR同時(shí)陰性率較陽性率高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表3。我們認(rèn)為ER、PR表達(dá)狀態(tài)與AC患者FIGO分期無明顯相關(guān)性。

表3 宮頸腺癌FIGO分期的ER、PR陽性率比較(例，%)

2.4 ER、PR 與術(shù)后病理危險(xiǎn)因素的關(guān)系

200例AC術(shù)后存在中危因素補(bǔ)充治療73例，高危因素26例，附件轉(zhuǎn)移6例，術(shù)后無危險(xiǎn)因素未補(bǔ)充治療95例。

根據(jù)我們的分析AC術(shù)后病理有無危險(xiǎn)因素及附件轉(zhuǎn)移ER、PR同時(shí)陰性率較陽性率高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表4。

表4 宮頸腺癌術(shù)后病理危險(xiǎn)因素的ER、PR陽性率比較(例，%)

3 討論

宮頸與子宮、乳腺等器官均是雌、孕激素發(fā)生生物學(xué)效應(yīng)的靶器官，其功能、代謝和細(xì)胞增殖等均受到雌、孕激素的調(diào)節(jié)和影響。近年來國內(nèi)外學(xué)者的研究報(bào)道均證明子宮內(nèi)膜癌與乳腺癌的治療及預(yù)后與ER、PR的表達(dá)狀態(tài)存在密切的相關(guān)性，由此我們推論子宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展和受雌、孕激素影響的其他靶器官一樣，是否會(huì)受到雌、孕激素的影響? 近年來有學(xué)者認(rèn)為宮頸癌中的AC對(duì)雌激素較為敏感，是激素依賴性腫瘤，類似于子宮內(nèi)膜癌，手術(shù)時(shí)必須同時(shí)切除雙側(cè)附件。而目前對(duì)AC給予HRT治療安全性的研究國內(nèi)外甚少。本研究旨在探討早期AC患者是否可行手術(shù)保留附件及術(shù)后給予HRT治療提供一定的參考依據(jù)。

早期AC與CC，預(yù)后并無顯著差異，故ⅠA～ⅡA 期AC治療參考同期CC，但因其對(duì)化療和放療敏感性相對(duì)較低，首選手術(shù)治療[4]，即根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，此為標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。文獻(xiàn)報(bào)道早期AC的卵巢轉(zhuǎn)移率為2.37%～11%，而同期CC為0.4%～1.3%[5-7]。因此部分學(xué)者傾向于早期AC患者手術(shù)切除雙附件。但近年來隨著AC的發(fā)病年輕化，患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，保留卵巢意愿強(qiáng)烈，近年來的國外文獻(xiàn)報(bào)道研究表明早期AC手術(shù)保留卵巢不影響患者術(shù)后生存率[8-9]，但該部分患者術(shù)后也存在術(shù)后補(bǔ)充放療而影響卵巢功能。

對(duì)于年輕AC患者在絕經(jīng)前切除卵巢或因放療后卵巢功能快速衰竭或提前衰竭，體內(nèi)雌激素水平驟降，出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征及冠心病、骨質(zhì)疏松等疾病，將嚴(yán)重影響身心健康。目前HRT是解決圍絕經(jīng)期癥狀最有效的方法，目前，較為肯定的觀點(diǎn)是CC對(duì)雌激素不敏感，為非激素依賴性腫瘤，其發(fā)病與HPV等因素相關(guān)，手術(shù)或放化療后給予HRT較為安全[10-11]。而對(duì)AC給予HRT治療安全性的研究國內(nèi)外甚少。

目前國內(nèi)外對(duì)AC不同病理亞型的ER、PR表達(dá)的研究較少，國外僅Atlas等[12]通過對(duì)13例宮頸透明細(xì)胞癌運(yùn)用免疫組化的方法進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中不含雌孕激素受體，推斷其可能不受激素的影響，具有安全使用HRT的可能。

基于以上內(nèi)容，經(jīng)過我院對(duì)200例早期AC(ⅠB1～ⅡA2期)患者術(shù)后宮頸癌組織進(jìn)行ER、PR檢測(cè)，我們初步認(rèn)為AC中的病理亞型中腺癌(普通型)、粘液腺癌、絨毛狀腺癌、內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌中ER、PR同時(shí)陰性率較陽性率高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而漿液性腺癌因病例數(shù)極少無法統(tǒng)計(jì)分析。依據(jù)本研究內(nèi)容，我們初步認(rèn)為AC與CC類似，均為非激素依賴性腫瘤，我院早期AC患者術(shù)后卵巢轉(zhuǎn)移率為3%，故認(rèn)為早期AC手術(shù)患者可考慮保留卵巢，及術(shù)后可考慮予以HRT治療緩解更年期癥狀。AC的ER、PR在FIGO分期、絕經(jīng)前后、術(shù)后危險(xiǎn)因素及附件轉(zhuǎn)移的陰性率均高于陽性率，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，我們認(rèn)為AC的病情嚴(yán)重程度與ER、PR的表達(dá)無明顯相關(guān)性，不能作為預(yù)測(cè)疾病發(fā)生發(fā)展的指標(biāo)。

基于本研究數(shù)據(jù)，我們初步認(rèn)為對(duì)于早期AC手術(shù)后的患者，常規(guī)進(jìn)行宮頸癌組織ER、PR檢測(cè)，可以為術(shù)后提供HRT治療提供依據(jù)，但HRT 是否會(huì)對(duì)宮頸癌患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響仍需進(jìn)一步隨訪及研究。