馬顯志，王振棟，王滿宜，張伯松*

(1.青海省人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，青海 西寧 810000；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院小兒外科，北京 100853；3.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100035)

徹底清創(chuàng)和確定致病菌是治療慢性骨髓炎的兩大核心原則。在確定致病菌檢測(cè)方面，盡管新檢測(cè)技術(shù)不斷涌現(xiàn)出來，但是其臨床結(jié)果未達(dá)成一致。大多數(shù)文獻(xiàn)仍然認(rèn)為術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)是確定致病菌的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。但是關(guān)于在慢性骨髓炎清創(chuàng)術(shù)中應(yīng)送檢幾套細(xì)菌標(biāo)本及如何確定致病菌方面，國(guó)內(nèi)外臨床報(bào)道很少。本文通過回顧性分析研究255例慢性骨髓炎患者普通細(xì)菌培養(yǎng)臨床資料，得出不同細(xì)菌送檢套數(shù)與確定致病菌之間的關(guān)系，為臨床使用敏感抗生素提供理論基礎(chǔ)。

1 臨床資料

選取2007年1月至2014年1月255例慢性骨髓炎患者，其中男性202例，女性53例；年齡15～84歲，平均年齡(45.2±16.5)歲。收集患者臨床診斷、發(fā)病部位、Cierny-Mader分型(見表1)、術(shù)中細(xì)菌送檢套數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等詳細(xì)資料，并進(jìn)行相應(yīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

慢性骨髓炎最常見于股骨、脛骨(多見于骨干部位)，其發(fā)病率占所有慢性骨髓炎的50%以上；關(guān)節(jié)感染中，髖關(guān)節(jié)感染最常見(見圖1)。

表1 骨髓炎的Cierny-Mader分型[例(%)]

圖1 慢性骨髓炎病變部位分布

2 細(xì)菌培養(yǎng)

2.1 清創(chuàng)術(shù)送檢標(biāo)本 依據(jù)清創(chuàng)術(shù)標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，統(tǒng)計(jì)細(xì)菌的種類和頻數(shù)，結(jié)果見表2。從表可知，255例慢性骨髓炎患者檢出細(xì)菌的比例，革蘭氏陽(yáng)性球菌所占比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于革蘭氏陰性桿菌。其中，金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌的比例占整個(gè)檢出細(xì)菌總數(shù)的50%。在革蘭氏陰性桿菌中，排在前三位的分別是：銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌。

表2 清創(chuàng)術(shù)標(biāo)本細(xì)菌譜的菌種分布

2.2 不同送檢套數(shù)標(biāo)本的檢出率 根據(jù)清創(chuàng)術(shù)送檢標(biāo)本的套數(shù)，分別統(tǒng)計(jì)不同送檢次數(shù)，細(xì)菌的培養(yǎng)情況，并計(jì)算檢出率，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。由表3可知，隨著送檢套數(shù)的增多，其細(xì)菌陽(yáng)性檢出率相應(yīng)的提高。其中送檢5套以上細(xì)菌檢出率最高。

為了進(jìn)一步探索單次送檢標(biāo)本的套數(shù)與檢出率之間的關(guān)系，本研究首先對(duì)5個(gè)組別一起進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果χ2=12.138，P=0.016。檢驗(yàn)結(jié)果提示5個(gè)組別之間只存在1個(gè)組別在檢出率上與其他組別存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然后每?jī)蓚€(gè)組別之間均進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。根據(jù)Bonferroni法調(diào)整P的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為0.05/10=0.005。不同送檢套數(shù)標(biāo)本檢出率的χ2檢驗(yàn)結(jié)果見表4。表4結(jié)果提示1套與5套、2套與5套及3套與5套細(xì)菌檢出率方面有差異，5套檢出細(xì)菌能力強(qiáng)于1套、2套及3套檢出能力。

表3 不同送檢套數(shù)標(biāo)本的檢出率

表4 不同送檢套數(shù)標(biāo)本兩兩組間檢出率的卡方檢驗(yàn)

2.3 確定致病菌 本研究參照髖膝關(guān)節(jié)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]認(rèn)為，2套及2套以上送檢細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果中，同一細(xì)菌重復(fù)出現(xiàn)2次及2次以上，那么認(rèn)為此細(xì)菌就是致病菌。所以，依據(jù)這個(gè)原則，本研究對(duì)不同套數(shù)的標(biāo)本結(jié)果進(jìn)行分析，按照是否能夠確定致病菌分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表5。由表5可知，送檢套數(shù)越多，確定致病菌的百分比也越高。5套以上確定致病菌的能力達(dá)到82.8%，是2套細(xì)菌培養(yǎng)確定致病菌能力的2倍。

表5 不同送檢套數(shù)標(biāo)本確定致病菌的情況

為了進(jìn)一步探索單次送檢標(biāo)本的套數(shù)與確定致病菌的百分比之間的關(guān)系，本研究先對(duì)4個(gè)組別一起進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果χ2=26.624 6，P=0.000 007。檢驗(yàn)結(jié)果提示4個(gè)組別之間χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異存在。然后每?jī)蓚€(gè)組別之間均進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。根據(jù)Bonferroni法調(diào)整P的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為0.05/6=0.008 334。不同送檢套數(shù)標(biāo)本確定致病菌的概率的χ2檢驗(yàn)結(jié)果見表6。表6結(jié)果提示，單次送檢5套標(biāo)本與其他不同套數(shù)標(biāo)本在確定致病菌方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表6 不同送檢套數(shù)標(biāo)本確定致病菌的概率結(jié)果

3 討 論

確定致病菌是保證慢性骨髓炎療效的重要方面之一，其主要作用是指導(dǎo)合理使用敏感抗生素。雖然目前檢測(cè)細(xì)菌的方法很多，如直接涂片鏡檢、分離培養(yǎng)、生化反應(yīng)、血清學(xué)反應(yīng)、基因芯片、多聚酶鏈反應(yīng)等，但是細(xì)菌培養(yǎng)仍然被認(rèn)為是確定致病菌的金標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)菌培養(yǎng)具備操作簡(jiǎn)單、設(shè)備要求低、花費(fèi)少、檢測(cè)效能高等優(yōu)點(diǎn)。但是由于術(shù)中取材不當(dāng)、送檢套數(shù)不足、細(xì)菌處理過程中受樣品污染等因素一直制約著細(xì)菌培養(yǎng)的靈敏度及特異性；另外，慢性骨髓炎診斷還沒有形成統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)傷骨科醫(yī)師只能通過臨床癥狀體征，感染指標(biāo)及結(jié)合影像學(xué)資料綜合來診斷。

Parvizi等[3]提出假體周圍感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確提示術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)取材原則：不同感染部位取至少5份細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本，并在術(shù)中進(jìn)行碾磨處理，及時(shí)送往細(xì)菌室等措施來避免標(biāo)本污染及提高致病菌的檢出效能，并提出送檢標(biāo)本中，至少有2份以上培養(yǎng)出同一種細(xì)菌生長(zhǎng)，才能確診為致病菌。Atkins等[4-7]研究報(bào)道認(rèn)為根據(jù)術(shù)中送檢的細(xì)菌套數(shù)以及培養(yǎng)的陽(yáng)性套數(shù)來確定致病菌。認(rèn)為只有至少3套或3套以上標(biāo)本檢測(cè)出同一種細(xì)菌，才可能確定致病菌。然而，另外一些研究者[5，7]認(rèn)為，至少在2套送檢標(biāo)本中分離出同一種細(xì)菌，就可以確定致病菌。但Achermann等[8-11]臨床報(bào)道認(rèn)為，確定致病菌不僅僅跟送檢標(biāo)本陽(yáng)性套數(shù)有關(guān)，而且也跟檢測(cè)出細(xì)菌的特性有關(guān)，如一些高毒力的細(xì)菌(如金黃色葡萄球菌等)，如果送檢套數(shù)中，其中一套標(biāo)本培養(yǎng)出這些高毒力細(xì)菌，本身就有很大的臨床指導(dǎo)意義。反之，對(duì)于那些低毒力的細(xì)菌，至少2套或者3套細(xì)菌標(biāo)本中培養(yǎng)同一種細(xì)菌才有臨床指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果表明，術(shù)中送檢5套細(xì)菌標(biāo)本能最大程度提高確定致病菌的能力(82.8%)。確定致病菌的前提是至少在2套以上標(biāo)本中生長(zhǎng)中同一種細(xì)菌，否則認(rèn)為可能是污染菌。為了提高術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)的檢出率，本研究采取以下措施：所有患者入院后停用抗生素直到第一次清創(chuàng)術(shù)后、術(shù)中多點(diǎn)取材，至少送5套以及以上細(xì)菌標(biāo)本、術(shù)中對(duì)標(biāo)本進(jìn)行預(yù)處理并及時(shí)送檢、延長(zhǎng)細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間等措施。

另外，盡管隨著各種分子生物診斷學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種檢測(cè)細(xì)菌新方法不斷涌現(xiàn)出來，尤其是PCR技術(shù)目前開始比較廣泛運(yùn)用于骨感染診斷中。雖然此技術(shù)在細(xì)菌檢測(cè)方面展現(xiàn)出強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)[12-16]，如：檢測(cè)速度快(一般3 h)，細(xì)菌檢出能力強(qiáng)，不受使用過抗生素限制等。這些巨大優(yōu)勢(shì)是細(xì)菌培養(yǎng)無法比擬的，但是也存在諸多不足，諸如容易受污染、花費(fèi)高、程序繁瑣等。盡管常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)也存在諸多不足，如細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，易受細(xì)菌送檢套數(shù)及抗生素影響，對(duì)苛氧菌檢出能力差等缺點(diǎn)，但是諸多文獻(xiàn)[1-2]仍然認(rèn)為普通細(xì)菌培養(yǎng)是確定致病菌的金標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度及特異度較高，操作簡(jiǎn)單，實(shí)用性強(qiáng)，技術(shù)要求低。

總之，在診斷慢性骨髓炎時(shí)，隨著細(xì)菌送檢套數(shù)數(shù)量增多，確定致病菌能力逐步增大，建議在術(shù)中至少送檢5套及以上細(xì)菌標(biāo)本。與其他檢測(cè)技術(shù)相比較，普通細(xì)菌培養(yǎng)仍然是確定致病菌的金標(biāo)準(zhǔn)。