易海軍，謝鳴，趙晶晶，吳明正，楊楚楓，劉義強(qiáng)

(1.湖北省大悟縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，湖北 孝感 432800；2.武漢市普愛(ài)醫(yī)院足踝外科中心，湖北 武漢 430000；3.湖北省洪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨科，湖北 荊州 433200)

慢性腓骨肌腱炎是一種常見(jiàn)慢性勞損性疾病，多由于長(zhǎng)期行走不平整路面，腓骨長(zhǎng)短肌腱反復(fù)受到牽拉、擠壓、摩擦而引起的組織水腫、黏連、慢性炎癥、肌腱撕裂、增生、硬化等反應(yīng)[1-2]。臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，多數(shù)患者有外踝扭傷史，嚴(yán)重者行走困難，足跟內(nèi)翻畸形，嚴(yán)重影響日常生活[2]。目前尚缺乏完全治愈的有效方法，早期輕度腓骨肌腱炎可予以非甾體類消炎止痛藥物并指導(dǎo)患者合理休息得到治愈[3]；而重度腓骨肌腱炎患者的治療在臨床上一直以來(lái)都是頗有爭(zhēng)議的問(wèn)題，有學(xué)者應(yīng)用中醫(yī)手法中藥外敷等治療取得一定的臨床效果[4]，但重度腓骨肌腱炎已形成足跟內(nèi)翻畸形、肌腱腱鞘增生結(jié)節(jié)，采用單純的中醫(yī)中藥手法等保守治療效果有限[5-8]。本中心在長(zhǎng)期治療足踝外科疾病臨床工作中采用跟骨截骨配合病灶清除治療重度慢性腓骨肌腱炎，不僅能夠糾足跟內(nèi)翻，同時(shí)可以清除炎性病灶組織，獲得滿意效果。本研究選取2016年12月至2017年6月武漢市普愛(ài)醫(yī)院足踝外科中心收治的23例慢性腓骨肌腱炎患者，探討跟骨截骨配合病灶清除治療重度慢性腓骨肌腱炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共23例慢性腓骨肌腱炎患者，其中觀察組8例，男2例，女6例；年齡53～71歲，平均(64.6±5.2)歲；病程1～4年，平均(2.8±1.2)年；Kofoed評(píng)分平均(40.6±7.4)分。對(duì)照組15例，男10例，女5例；年齡51～76歲，平均(63.8±5.3)歲；病程1～5年，平均(2.6±1.4)年；Kofoed評(píng)分平均(41.2±6.6)分。兩組均表現(xiàn)出不同程度的踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，腫脹，活動(dòng)受限。兩組患者的性別、年齡、踝關(guān)節(jié)例數(shù)和病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 手術(shù)治療 所有患者經(jīng)過(guò)詳細(xì)的體格檢查及術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。手術(shù)及封閉均由同一組足踝外科醫(yī)師操作，術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行隨訪調(diào)查。

觀察組患者術(shù)前C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原均為正常范圍。行跟骨截骨聯(lián)合病灶清除手術(shù)具體方法如下：在常規(guī)硬膜外麻醉下，患者取側(cè)臥位，患肢大腿根部上止血帶。選用踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路，切口從外踝尖下約2 cm處沿腓骨長(zhǎng)短肌腱行走方向切開(kāi)，顯露腓骨長(zhǎng)短肌腱，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，切除炎性增生組織并送病檢，打磨成形肌腱溝，修復(fù)腓骨長(zhǎng)短肌腱，如肌腱撕裂，可將腓骨長(zhǎng)短肌腱縫合加固，于跟骨外側(cè)用擺鋸截骨，將跟骨外移糾足跟內(nèi)翻后用2枚4.5 mm空心螺釘固定，外側(cè)壁截骨面用微型擺鋸打磨平整，C型臂機(jī)透視見(jiàn)足跟力線及螺釘位置良好，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口，無(wú)菌輔料包扎，手術(shù)時(shí)間35～60 min，平均45 min。術(shù)后48 h拔出引流管，抬高患肢，指導(dǎo)患者臥床行足踝功能鍛煉。

對(duì)照組患者予以抬高患肢制動(dòng)，紅外線理療，局部行1%利多卡因、曲安奈德混合液2 mL封治療。

1.3 療效評(píng)定 本研究應(yīng)用踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組患者手術(shù)前后的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。Kofoed評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛、功能、活動(dòng)度，總分為100分，得分越高，關(guān)節(jié)功能越好。兩組方案的療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，無(wú)疼痛；良，關(guān)節(jié)功能基本正常，基本無(wú)疼痛；中，疼痛癥狀和關(guān)節(jié)功能有所緩解；差，疼痛與關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯緩解。總有效率即優(yōu)良率。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)治療均順利進(jìn)行，傷口一期愈合，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。治療后的踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分觀察組為(83.4±8.6)，對(duì)照組為(72.2±14.4)分，均明顯高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療總有效率觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組臨床效果的比較

典型病例為一62歲女性患者，右足疼痛伴活動(dòng)受限2年余入院，查體：患者跛行入院，右足跟骨內(nèi)翻畸形，外踝下可觸及增生骨贅物，壓痛明顯，右足外翻肌力差約4級(jí)，末梢血循可。既往史無(wú)特殊。診斷為慢性腓骨肌腱炎，在我院行跟骨外移截骨加病灶清除手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后2個(gè)月后回訪，行走正常無(wú)跛行，無(wú)明顯壓痛及叩擊痛(見(jiàn)圖1～3)。

圖1 跟骨截骨術(shù)中透視片 圖2 術(shù)中糾正足跟力線 圖3 術(shù)后X線片示跟骨截骨空心螺釘固定良好，跟骨內(nèi)翻糾正，下肢力線恢復(fù)

3 討 論

慢性腓骨肌腱炎是一種危害中老年人關(guān)節(jié)活動(dòng)的慢性勞損性疾病，臨床上以疼痛及行走困難為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響中老年人日常生活[9-10]。腓骨長(zhǎng)短肌位于小腿外側(cè)，腓骨長(zhǎng)肌起自腓骨頭、腓骨上2/3的外側(cè)面和小腿深筋膜，腓骨短肌起自腓骨外側(cè)面下2/3及前、后肌間隔，二肌的肌束向下移行為肌腱，行于外踝的后方的腓骨肌上、下支持帶深面的骨性纖維管長(zhǎng)肌止于內(nèi)側(cè)楔骨和第1跖骨基底部，短肌止于第5跖骨粗隆[11]。腓骨長(zhǎng)短肌在外踝下伴行，腓骨短肌位于腓骨長(zhǎng)肌上方，其共同的作用是使足外翻、跖屈及外展[12]。長(zhǎng)期慢性損傷如牽拉、擠壓、摩擦等可導(dǎo)致肌腱的慢性損傷，引起肌腱及腱鞘組織的滲出、出血、水腫、甚至撕裂[13]。嚴(yán)格制動(dòng)可減少炎癥滲出，減輕腫脹疼痛等臨床癥狀，早期制動(dòng)是治療的必要措施[14-16]。烤燈理療可通過(guò)溫?zé)嵝?yīng)，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)病變組織炎性的吸收，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，改善癥狀[14]。局部封閉通過(guò)激素類藥物作用于局部炎癥組織，可以有效抑制炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，短期使用效果顯著[9-12]。但也有學(xué)者報(bào)道使用激素藥物封閉治療引起腱鞘組織滑膜炎的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

本中心在長(zhǎng)期對(duì)此類慢性患者的臨床診療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范化的保守治療即嚴(yán)格制動(dòng)、烤燈理療、局部封閉治療。對(duì)照組患者行系統(tǒng)的保守治療近期療效可達(dá)73.35%，而起長(zhǎng)期效果仍有待考察。病灶清除手術(shù)是一種治療慢性腓骨肌腱炎的積極手術(shù)方案，此手術(shù)可直接清除炎性病變組織，松解黏連的肌腱組織，修復(fù)變性撕裂的肌腱，成形增生變形的腱鞘及腱溝，改善癥狀[17-19]。跟骨截骨一直是具有爭(zhēng)議的問(wèn)題，筆者認(rèn)為腓骨肌腱炎多為慢性勞損性疾病，后期肌腱力量下降，為保持平衡，足跟逐漸形成內(nèi)翻，類似于弓弦特點(diǎn)，外側(cè)肌腱張力下降，足跟就會(huì)內(nèi)翻，因此在病程較長(zhǎng)且足跟內(nèi)翻的時(shí)候行跟骨截骨糾正內(nèi)翻足跟力線是必要的，其病變?cè)陔韫羌‰?，足跟截骨需要行外移截骨，方能糾正足跟內(nèi)翻，同時(shí)內(nèi)翻糾正后可減輕腓骨肌腱的張力，利于后期肌腱功能的恢復(fù)。跟骨截骨向外側(cè)推移的距離問(wèn)題，筆者認(rèn)為術(shù)前根據(jù)跟骨內(nèi)翻的角度，糾正其內(nèi)翻即可，同時(shí)可對(duì)比健側(cè)跟骨；術(shù)中則根據(jù)腓骨肌腱的張力判斷，充分松解腓骨肌腱使其松弛達(dá)到恢復(fù)原有力線的目的。本研究觀察組患者行跟骨外移截骨聯(lián)合病灶清除有效率高達(dá)87.5%，研究結(jié)果說(shuō)明了此種治療方案的優(yōu)越性。Kofoed評(píng)分是踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)，具有權(quán)威性，通過(guò)比較分析可以看出跟骨外移截骨聯(lián)合病灶清除能夠較好的解決慢性腓骨肌腱炎的病變及足跟內(nèi)翻問(wèn)題，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[20]。在臨床上，慢性腓骨肌腱炎患者的腓骨肌力量均有不同程度下降、足跟內(nèi)翻，并且患者由于疼痛引起踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，導(dǎo)致肌肉運(yùn)動(dòng)功能的廢用，加重了肌肉萎縮，病變進(jìn)一步發(fā)展，如此陷入病變的循環(huán)[21]。跟骨外移截骨聯(lián)合病灶清除給肌腱的恢復(fù)提供了條件，能夠打破上述病態(tài)循環(huán)，改善踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，促使病情好轉(zhuǎn)。

綜上所述，跟骨外移截骨聯(lián)合病灶清除能夠很好的改善慢性腓骨肌腱的臨床癥狀，此種方法極大的提高了臨床療效。但本次隨訪時(shí)期較短，其遠(yuǎn)期效果仍值得進(jìn)步探究。本研究為回顧性分析，缺乏前瞻性雙盲對(duì)比研究，后期仍需要大量工作；本研究病例數(shù)量較少，缺少大樣本數(shù)量的支持，在后期工作中需要加大樣本量的研究。