仲崇煊，陳向陽(yáng)

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇 徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000)

低能量創(chuàng)傷引起的恥骨骨折常見(jiàn)于老年人，60歲以上人群年發(fā)病率為26/100 000[1]。恥骨支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合傷是骨盆骨折的一種，由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，其發(fā)病率正在增加[2]。恥骨支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷涉及前環(huán)和后環(huán)，通常是由盆腔擠壓傷引起，屬于不穩(wěn)定的骨盆骨折，通常需要外科固定來(lái)治療[3]。治療骨盆骨折的常用方法有松質(zhì)骨螺釘固定、鋼板內(nèi)固定和外固定器復(fù)位等[4]，也有一些醫(yī)生使用釘棒系統(tǒng)和1或2枚松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)損傷。筆者嘗試采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治療前環(huán)骨折(恥骨支骨折)和后環(huán)損傷(骶髂關(guān)節(jié)骨折或脫位)，旨在評(píng)估微創(chuàng)技術(shù)在恥骨聯(lián)合骨折合并骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合傷患者中應(yīng)用的可行性、優(yōu)點(diǎn)和局限性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的96例恥骨支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)損傷患者。男性52例，女性44例；年齡18～64歲，平均(35.93±10.27)歲。致傷原因：交通事故傷46例，高空墜落傷31例，其他傷19例。損傷類(lèi)型：胸部損傷22例，上肢骨折21例，雙下肢骨折18例，腰椎骨折18例，髖臼骨折17例。單側(cè)恥骨支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷65例，雙側(cè)31例。排除傷后3周內(nèi)不適合手術(shù)的患者；其他骨盆骨折和損傷，如恥骨聯(lián)合分離過(guò)大，恥骨聯(lián)合附近的恥骨骨折或髂骨骨折；髖臼骨折患者：術(shù)前牽引和評(píng)估后骶髂關(guān)節(jié)分離度較大或骶髂關(guān)節(jié)骨折無(wú)法滿(mǎn)意固定的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，對(duì)照組46例，行傳統(tǒng)前環(huán)鋼板固定術(shù)；觀(guān)察組50例，行微創(chuàng)治療術(shù)。所有患者已獲知情同意，本研究已獲我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。兩組一般資料進(jìn)行組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組采傳統(tǒng)入路前環(huán)鋼板固定術(shù)治療，觀(guān)察組采用MIPPO技術(shù)進(jìn)行治療，兩組后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷均采用單枚骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定。

1.2.1 觀(guān)察組治療方法 觀(guān)察組采用MIPPO技術(shù)治療前環(huán)骨折(恥骨支骨折)固定?；颊哐雠P位進(jìn)行骨盆前環(huán)固定。在恥骨聯(lián)合處附近至恥骨支(在恥骨區(qū)域用粗線(xiàn)標(biāo)出)沿恥骨支上方約2 cm處切開(kāi)2～3 cm切口。切開(kāi)皮膚及皮下脂肪直達(dá)外斜肌腱膜，用紗布向上和向下推動(dòng)肌肉使切口的邊緣分開(kāi)，以暴露內(nèi)部的錐形肌(即腹直肌末端)和外部精索或圓韌帶，將精索剝離至上內(nèi)側(cè)暴露上恥骨支韌帶和骨膜。沿垂直軸切除恥骨表面的韌帶暴露恥骨支?；谛g(shù)前X線(xiàn)片顯示的骨折線(xiàn)位置部分切除錐體肌肉，切口邊緣用牽開(kāi)器分離，達(dá)到髖臼前緣下緣。上置恥骨支架用復(fù)位夾重新定位，并用克氏針臨時(shí)固定，注意針入口位置的選擇，避開(kāi)放置鋼板的位置。從髂前上棘沿髂嵴開(kāi)始，向外做一個(gè)2～3 cm的切口，將組織從髂嵴內(nèi)層分離。使用骨膜剝離器沿髖臼前緣向恥骨支骨膜下剝離形成隧道，擴(kuò)大隧道使鋼板通過(guò)。在隧道形成過(guò)程中，避免血管損傷和意外出血的關(guān)鍵因素是確保骨膜下剝離。經(jīng)X線(xiàn)片確認(rèn)復(fù)位后，將12孔通用重建鋼板成型并通過(guò)隧道到髂前上嵴的底部，用2～3個(gè)螺釘固定。

骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體固定術(shù)：患者保持仰臥位，髖關(guān)節(jié)屈曲通過(guò)牽引使骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位。確認(rèn)復(fù)位后，從髂骨外側(cè)經(jīng)皮將1～2枚直徑2.0 mm的克氏針固定在骶骨上進(jìn)行臨時(shí)固定?？耸厢槻迦膑竟堑纳疃炔粦?yīng)超過(guò)2 cm，以防止損傷神經(jīng)，但深度應(yīng)足以維持復(fù)位狀態(tài)，以便于骶髂螺釘?shù)牟僮?。根?jù)術(shù)前CT圖像顯示的S1椎弓根形態(tài)確定骶髂螺釘導(dǎo)針的入口點(diǎn)。鉆入導(dǎo)針后，用C型臂確認(rèn)位置滿(mǎn)意，放置1枚骶骨空心螺釘(直徑為6.5 mm的空心松質(zhì)骨螺釘)。對(duì)骶髂關(guān)節(jié)螺釘施加額外壓力的要求取決于骶髂關(guān)節(jié)是否分離。螺釘?shù)奈恢眯柽M(jìn)一步從骨盆的出口、入口和側(cè)面證實(shí)。當(dāng)螺釘?shù)奈恢帽淮_認(rèn)后，手術(shù)完成。

1.2.2 對(duì)照組治療方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)前環(huán)鋼板內(nèi)固定。髂腹股溝入路，患者取仰臥位，弧形切口從臀中肌附著點(diǎn)后側(cè)開(kāi)始，沿髂嵴延長(zhǎng)至髂前上棘，在深層縫匠肌和闊筋膜張肌的間隙之間分離，淺層分離止于恥骨聯(lián)合上2 cm處，注意分離保護(hù)行走在髂前上棘下方內(nèi)側(cè)的股外側(cè)皮神經(jīng)，將腹外斜肌從髂嵴上剝離下來(lái)掀起髂肌顯露內(nèi)側(cè)髂窩，紗布填塞。進(jìn)一步銳性分離縫匠肌和腹股溝韌帶，分離并保護(hù)子宮圓韌帶或精索，將腹股溝韌帶按其走行方向切開(kāi)，在此過(guò)程中需要小心股動(dòng)脈和伴行的股靜脈。術(shù)中游離并找到髂腰筋膜后，將其切開(kāi)。在恥骨后間隙進(jìn)行分離時(shí)，應(yīng)尤其注意“死亡冠”。本人在手術(shù)中嚴(yán)格遵從將“死亡冠”在直視下進(jìn)行結(jié)扎的原則，有效避免了術(shù)中不可控的大出血。然后，使用兩根橡皮筋：一根適當(dāng)牽拉保護(hù)髂腰肌、股神經(jīng)以及股外側(cè)皮神經(jīng)，另一根保護(hù)髂外血管與淋巴管。術(shù)中對(duì)骨折處予以適當(dāng)牽引，靈活運(yùn)用克氏針等工具進(jìn)行臨時(shí)固定，隨時(shí)通過(guò)C型臂進(jìn)行透視，對(duì)骨折的復(fù)位和固定感到滿(mǎn)意后，應(yīng)選擇合適長(zhǎng)度的鋼板進(jìn)行預(yù)彎塑形，經(jīng)腹股溝入路放置于骨折處，予以螺釘牢固固定。透視固定效果滿(mǎn)意后，逐層關(guān)閉切口，切口關(guān)閉過(guò)程中，應(yīng)在恥骨支和髂骨窩放置引流管。對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的處理同MIPPO組。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后給予抗生素1～2 d?；颊卟恍锠恳⒈辉试S自由移動(dòng)雙下肢。將引流管放置于骨盆前環(huán)的手術(shù)腔中，當(dāng)引流液少于20 mL/d時(shí)，將管取出。術(shù)后2周患者可坐立，1個(gè)月后用拐杖走路，手術(shù)后3個(gè)月正常行走。

1.4 骨折復(fù)位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量，若骨盆進(jìn)口和出口處前后位移的最大距離小于4 mm，則認(rèn)為質(zhì)量?jī)?yōu)；若距離5～20 mm，質(zhì)量良；若距離超過(guò)20 mm，質(zhì)量差。

2 結(jié) 果

96例患者隨訪(fǎng)4～30個(gè)月，平均(16.17±0.48)個(gè)月。所有患者均恢復(fù)了受傷前的工作和生活方式。1例患者在圍手術(shù)期深靜脈血栓形成，在手術(shù)前將過(guò)濾器放入患者體內(nèi)，并在6周后去除，隨訪(fǎng)中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血栓。由于擔(dān)心性活動(dòng)和生育能力受損，應(yīng)要求從1例女性患者身上取下內(nèi)固定物。

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況對(duì)比 觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯較對(duì)照組少(P<0.05，見(jiàn)表2)。手術(shù)中共有5例患者需要輸血。其中1例患者右橈骨骨折，右股骨頸骨折。因此，除了骨盆固定手術(shù)外，這名患者還接受了這兩種骨折的內(nèi)固定，手術(shù)過(guò)程中患者接受了1 000 mL非自體血液。另外4例患者每人接受400 mL的輸血。所有患者未發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)損傷，包括尿路損傷患者在前環(huán)盆部未發(fā)生傷口感染。

表2 兩組患者手術(shù)一般情況對(duì)比

2.2 兩組骨折愈合質(zhì)量對(duì)比 觀(guān)察組優(yōu)良率100.00%，明顯高于對(duì)照組的84.78%(χ2值=8.207，P=0.004，見(jiàn)表3)。

表3 兩組骨折愈合質(zhì)量對(duì)比[例(%)]

2.3 典型病例 53歲男性患者，主因“高處墜落后右髖部疼痛、活動(dòng)受限4d”于2017年6月2日入院。入院后初步診斷：a)多發(fā)性損傷，肺挫傷，頭部外傷；b)骨盆骨折(B1型)；c)骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷。入院后給予對(duì)癥支持治療，完善檢查，病情穩(wěn)定后行恥骨支骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+骶髂關(guān)節(jié)閉合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1周拍片復(fù)查，復(fù)位良好，術(shù)后1個(gè)月拍片復(fù)查，骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)可，內(nèi)固定在位，可見(jiàn)少量骨痂，恢復(fù)良好(見(jiàn)圖1～3)。

圖1 術(shù)前X線(xiàn)片示恥骨支骨折，恥骨聯(lián)合損傷，骶髂關(guān)節(jié)損傷 圖2 術(shù)后1周X線(xiàn)片示骨折處對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好，骶髂關(guān)節(jié)固定良好 圖3 術(shù)后1個(gè)月X線(xiàn)片示骨折線(xiàn)模糊，骶髂關(guān)節(jié)間隙大致正常

3 討 論

當(dāng)骨盆遇到使前后骨盆環(huán)破裂的劇烈力量時(shí)會(huì)發(fā)生骨盆不穩(wěn)定和骨折移位，這種損傷是一種高能量損傷，通常引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂和其他損傷，如內(nèi)臟損傷和神經(jīng)損傷[6]。恥骨骨折延遲固定加上不穩(wěn)定或部分不穩(wěn)定的骨盆后環(huán)會(huì)加重原發(fā)性損傷，機(jī)械穩(wěn)定骨盆骨折所需的固定強(qiáng)度程度一直是國(guó)內(nèi)外研究者關(guān)注的焦點(diǎn)。固定前柱骨環(huán)(恥骨支骨折)的方法包括松質(zhì)骨螺釘固定、鋼板固定、內(nèi)置式外固定器固定、外固定器固定。普遍認(rèn)為，鋼板固定比其他固定方法具有更好的穩(wěn)定性，被認(rèn)為是一種較好的固定方法[7]。在傳統(tǒng)的前環(huán)鋼板固定中，鋼板的一端固定在恥骨聯(lián)合一側(cè)的恥骨支，另一端固定在弓形線(xiàn)上。本研究改進(jìn)了這種鋼板固定技術(shù)，首先將固定在骨盆內(nèi)側(cè)邊緣(弓形線(xiàn)外側(cè))的鋼板末端移動(dòng)到髂骨翼(髂前上棘下方)。只需要2或3枚螺釘將鋼板固定在骨折的兩端，以獲得滿(mǎn)意的固定。根據(jù)患者術(shù)后隨訪(fǎng)情況(X線(xiàn)片和骨折愈合評(píng)估)，未發(fā)現(xiàn)單枚螺釘固定術(shù)后出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定現(xiàn)象發(fā)生，更為遠(yuǎn)期的隨訪(fǎng)結(jié)果仍需進(jìn)一步研究。因此，我們認(rèn)為改進(jìn)方法的有效穩(wěn)定性，目前足以滿(mǎn)足術(shù)后護(hù)理和患者康復(fù)的要求。

考慮到手術(shù)創(chuàng)傷，我們認(rèn)為治療這種損傷的第二個(gè)指導(dǎo)原則應(yīng)該是保持手術(shù)快速、微創(chuàng)，避免手術(shù)造成的繼發(fā)性損傷。傳統(tǒng)的前環(huán)鋼板固定和骶髂關(guān)節(jié)的雙螺釘固定當(dāng)然有機(jī)械優(yōu)勢(shì)，然而，不穩(wěn)定的骨盆骨折往往伴有血流動(dòng)力學(xué)紊亂等并發(fā)癥[8]。在我們的研究中，在恥骨支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)損傷的臨床病例中，部分患者發(fā)生其他相關(guān)損傷，其中1例在圍手術(shù)期深靜脈血栓形成。因此，這種損傷的治療策略應(yīng)該不同于髖臼骨折的治療方法，通常需要解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。本研究中使用的MIPPO技術(shù)修復(fù)了恥骨支骨折，同時(shí)，我們修改了鋼板在髂側(cè)的固定位置，與傳統(tǒng)固定方法相比，大大減少了手術(shù)所需的暴露面積，避免暴露股動(dòng)靜脈、股神經(jīng)。上述改進(jìn)大大減少了手術(shù)的創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作。本研究中使用的微創(chuàng)骨盆固定技術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)方式。我們認(rèn)為術(shù)中出血量的減少是由于我們對(duì)MIPPO技術(shù)進(jìn)行改良而使手術(shù)創(chuàng)傷減少所致。手術(shù)中只有5例患者需要輸血。為了減少和防止骨折引起的并發(fā)癥，我們首先使用經(jīng)皮技術(shù)固定鋼板，以改善前環(huán)(恥骨支)固定。本研究的方法與文獻(xiàn)報(bào)告[9]的方法不同，首先骨膜下剝離形成隧道，然后將鋼板穿過(guò)隧道，手術(shù)過(guò)程中，骨膜下剝離可避免血管和神經(jīng)分支受傷。本文所有患者沒(méi)有手術(shù)相關(guān)的血管并發(fā)癥和神經(jīng)損傷。隨訪(fǎng)顯示，所有病例均在短時(shí)間(12周)內(nèi)骨折愈合，證實(shí)該方法安全可靠。為減少和預(yù)防骨折并發(fā)癥，我們采用單螺絲固定(已有報(bào)道)治療后環(huán)損傷(骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體)。與雙螺釘固定相比，這種后骶髂關(guān)節(jié)固定技術(shù)大大減少了手術(shù)相關(guān)的創(chuàng)傷。雖然安全區(qū)可以容納雙骶髂螺釘固定，但是在上骶骨后部安全區(qū)使用單個(gè)螺釘更安全。雙螺釘固定方法需要外科醫(yī)生良好的技術(shù)技能，并且需要連續(xù)透視，這增加了外科醫(yī)生和患者的X射線(xiàn)照射時(shí)間，另外手術(shù)時(shí)間大大增加。我們使用單螺絲固定減少了50%的透視時(shí)間，并且可以直接放置螺絲。通?？稍?0 min內(nèi)完成單螺絲固定手術(shù)。此手術(shù)的失血量可忽略不計(jì)。隨訪(fǎng)時(shí)，骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體無(wú)移位。

總之，微創(chuàng)技術(shù)治療恥骨支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷較傳統(tǒng)前環(huán)鋼板固定術(shù)療效更佳，且具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。但應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證，還需要手術(shù)醫(yī)師具有熟練的手術(shù)技巧。